Артеріальна гіпертензія вагітних.
АГ вагітних - АТ становить 140/90 мм рт. ст. і вище при двох і більше вимірах з інтервалом більше 4 годин, ділиться на 3 групи:
1-ша група - гіпертензія другої половини вагітності (Виникає не раніше 20-го тижня) - АТ не перевищує 160/95 мм рт. ст. гіпертензія зникає не пізніше ніж через 6 тижнів після пологів, носить доброякісний характер і не вимагає медикаментозної терапії.
2-а група - АГ, що виникла до вагітності (Включає гіпертонічну хворобу і симптоматичні АГ)
3-а група - АГ в рамках гестозу вагітних (Виникає частіше в III триместрі) - АТ перевищує 160/95 мм рт. ст. гіпертензія зникає протягом 2 тижнів після пологів, але має тенденцію до повторної появи при наступних вагітностях, небезпечна переходом в прееклампсию або еклампсію з подальшими ускладненнями (ГПМК, набряк мозку, крововиливи на очному дні, ОЛЖН, ОПН)
1. Підвищення артеріального тиску понад 170/110 мм рт. ст.
2. Збільшення рівня сечової кислоти в сироватці крові при терміні вагітності до 32 тижнів - 0,35 ммоль / л і більше, при терміні 32-36 тижнів - 0,40 ммоль / л і більше (найраніший ознака ураження нирок)
3. Наявність протеїнурії
4. Зменшення СКФ (кліренсу креатиніну).
5. Тромбоцитопения і поява продуктів деградації фібрину (ознаки ДВС)
Тактика при АГ вагітних:
1. При підвищенні артеріального тиску до 140/90 мм рт. ст. і вище - спостереження за станом вагітної, обмеження споживання кухонної солі і рідини
2. При підвищенні артеріального тиску до 170/110 мм рт. ст. і вище - гіпотензивна фармакотерапія, починаючи з призначення невеликих доз ЛЗ і при необхідності збільшуючи їх (показані: метилдопа / допегит 1-3 г / добу в 3-4 прийоми, празозин спочатку 0,5 мг перед сном, щоб уникнути колапсу ( «ефект першої дози »), потім дозу поступово збільшують до 6-12 мг / сут, гидралазин / апрессин по 25 мг 3 рази / добу).
Протипоказані. ІАПФ, рауфольфія і резерпінсодержащіе препарати (адельфан, кристепін), антагоністи кальцію (роблять негативний вплив на плід).
3. При високій і некоррігірующейся АГ показана трехкомпонентная комбінована терапія у вигляді наступних поєднань: празозин + гидралазин + бета-адреноблокатор (краще селективний) або метилдопа + гидралазин + бета-адреноблокатор.
4. При ознаками прееклампсії - госпіталізація вагітної до стаціонару з подальшою гіпотензивної терапією. Без лікування прееклампсія прогресує в еклампсію, ознаки переходу - поява сильного головного болю, нудоти, блювоти, болю в епігастрії, розвиток судом.
Тактика при еклампсії:
А) купірування судом: 10-15 мл 25% розчину сульфату магнію в / в повільно + 2 - 4 мл діазепаму (реланиума) в / в
Б) гіпотензивна терапія: нітропрусид натрію в / в крапельно, починаючи з дози 0,3 мкг / кг маси в хвилину і збільшуючи її при необхідності (середня терапевтична доза 2-3 мкг / кг маси в хвилину), на догоспітальному етапі рекомендують диазоксид 30 -60 мг в / в струменево до зниження артеріального тиску
В) при ОЛЖН - діуретики
Г) при доношенности плода після зниження артеріального тиску - негайне розродження, у породіль з високим артеріальним тиском пологи проводяться на тлі керованої гіпотензії, створюваної нитропруссидом натрію або арфонадом, якщо вона неможлива, потужний період вимикається шляхом накладення акушерських щипців або вакуум-екстрактора.
Пороки серця у вагітних.
вагітність протипоказана
при 1) СН понад I ст., 2) при порушеннях серцевого ритму і провідності, 3) при активності ревматизму. У жінок з СН I ст. питання вирішується індивідуально.Тактика у вагітних жінок з вадами серця:
1. Рішення, чи здатна жінка доносити вагітність без істотного збитку своєму здоров'ю - при зверненні вагітної з патологією серця вона спостерігається гінекологом спільно з ревматологом або кардіологом, потім до 12 тижнів вагітності вирішується питання про її збереження.
Показання для переривання вагітності у жінок з вадами серця:
- порушення серцевого ритму
- наявність активності ревматизму
- недолікований інфекційний ендокардит
- порок серця з СН вище I ст.
- супутня легенева гіпертензія
- поєднання пороку серця з АГ
- поєднання пороку серця з ураженням нирок
- поєднання пороку серця з тиреотоксикозом
2. Вагітні з патологією серця повинні бути госпіталізовані не менше трьох разів (перша госпіталізація - в термін 8-10 тижнів для уточнення діагнозу і вирішення питання про збереження вагітності, друга госпіталізація - в термін 28 - 32 тижні, коли напруга системи кровообігу жінки максимально, третя госпіталізація - в термін 37-38 тижнів для підготовки до пологів в спеціалізованому стаціонарі).
3. При первинному зверненні вагітної в пізні терміни жінка повинна бути обстежена для виявлення СН (і визначення її стадії), а також активності ревматизму. У разі наявності останніх показано наполегливе лікування в умовах стаціонару, а при його неефективності ставиться питання про переривання вагітності (вирішується колегіально).
Оперовані вади серця у вагітних - 3 групи: 1-а - після комиссуротомии (вальвулотоміі) - переважно жінки, оперовані з приводу ревматичного стенозу мітрального отвору, дана операція поліпшує гемодинаміку, але не виліковує основне захворювання, тому питання про можливість вагітності вирішується на підставі трьох головних критеріїв - активність ревматизму, наявність СН, порушення серцевого ритму
2-а - після корекції вроджених вад - В цій групі жінок стан системи кровообігу залежить від вихідного захворювання і своєчасності операції, тому головними критеріями можливості вагітності є стан скорочувальної функції серця і рівень тиску в легеневій артерії за даними Ехо-КГ.
3-а - після протезування серцевих клапанів - жінки з клапанними протезами мітрального, рідше аортального клапанів, змушені постійно приймати антикоагулянти, при цьому існують ризик виникнення інфекційного ендокардиту, ризик тромбоемболічних ускладнень у матері і ризик негативного впливу антикоагулянтів на плід:
А) профілактика ІЕ. бактерицидні АБ за 2-3 доби до передбачуваних пологів і протягом 2-3 тижнів після пологів (коли особливо велика небезпека ІЕ)
Б) профілактика тромбоеболіческіх ускладнень. в першому триместрі вагітності непрямі антикоагулянти замінюють гепарином або його низькомолекулярними похідними (фраксипарин), у другому триместрі під контролем коагулограми призначають комплекс дезагреганти: аспірин з днпірідамолом або пентоксифиллином, в третьому триместрі використовують звичайні непрямі антикоагулянти, які за два тижні до пологів замінюють гепарином
Порушення ритму серця при вагітності.
вагітність протипоказана жінкам з органічними захворюваннями серця і аритміями (особливо WPW з частими тахіаритміями, придбаними АВ блокадами II-III ступенів).
А) екстрасистолія - Найчастіший вид аритмій:
1) функціональна екстрасистолія - нормалізація режиму життя, виключення стресів, раціональне харчування, препарати калію і магнію
2) органічна екстрасистолія (При наявності пороку серця часто провісник МА) - бета- адреноблокатори в індивідуально підібраних дозах, при неефективності новокаїнамід по 0,25-0,5 г 3 рази / добу всередину
Б) пароксизмальнатахікардія (ПТ) - Часто супроводжується підвищеною збудливістю матки, тому потребує негайного купировании:
1) наджелудочковая ПТ - ", Вагусні проби" ,, при неефективності - 2 мл АТФ в / в болюсно, 2 мл 0,25% р-ра верапамілу (изоптин, финоптин) в / в струменево
2) шлуночкова ПТ - В / в 120 - 200 мг лідокаїну.
При обох видах ПТ можливо застосувати новокаїнамід 1,0 г (10 мл 10% розчину) з 0,2 - 0,3 мл 1% розчину мезатону в / в.
В) МА - Характерна для вагітних з мітральнимстенозом, створює загрозу розвитку або наростання СН, тромбоемболічних ускладнень, в / в сердчение глікозиди і новокаїнамід, якщо немає ефекту - ЕІТ, потім підтримуюча терапія: у вагітних без СН - метопролол по 100 мг 1-2 рази / добу, при явищах СН - новокаїнамід по 0,25 - 0,5 г 3 рази / добу в поєднанні з серцевими глікозидами.
Г) синдромWPW - Клінічно проявляється нападами надшлуночкової ПТ, пароксизмами МА або тріпотіння передсердь, при тахиаритмиях, обумовлених даними синдромом, не можна СГ і верапаміл (через високий ризик фібриляції шлуночків), для купірування надшлуночкової ПТ - новокаїнамід або бета-блокатори, пароксизму МА - новокаїнамід або ЕІТ (основний метод), для профілактики тахиаритмий - новокаїнамід або бета-блокатори.
Анемії у вагітних.
У невагітних жінок добова потреба в залозі 1,5 мг, в третьому триместрі вагітності ця потреба досягає 5 мг / сут. Т. к. Всмоктування заліза обмежена 2,0-2,5 мг / сут, при обмежених запасах заліза до настання вагітності неминуче настає ЗДА (Нижня межа норми для гемоглобіну 115 г / л, для еритроцитів 3,7 х 1012 / л, для гематокриту 0,35).
лікування ЗДА - Дієта, збагачена залізом (не менше 200 г м'яса в день) + препарати заліза (пероральні - ферроплекс, конферон, тардиферон, ферроградумент, при їх непереносимості - парентеральні - феррум-лек, ектофер). За життєвими показаннями (низький гемоглобін 40-50 г / л) - гемотрансфузії.
Для профілактики ЗДА препарати заліза при вагітності рекомендується призначати з 12-го тижня груп ризику при наявності: ЗДА в анамнезі, багатоплідної вагітності, вихідного гемоглобіну до вагітності 120 г / л і менше, хронічних інфекційних захворювань (пієлонефрит, гнійний бронхіт і ін.), вагітності протягом року після попередніх пологів.
Захворювання нирок у вагітних.
2. Пієлонефрит - При хронічному ПН і явищами ХНН або значною АГ показано переривання вагітності. Лікування гострого та хронічного ПН під час вагітності - антибактеріальна терапія з урахуванням антибіотикограми (напівсинтетичні пеніциліни - ампіцилін 0,5-1,0 г всередину або в / м через 6 годин, амоксицилін 0,5 г всередину через 8 год, амоксиклав всередину по 375 -625 мг через 8 год, цефалоспорини II-III поколінь - цефуроксим всередину по 250-500 мг через 12 год, цефіксим всередину по 200 мг через 12 год)
протипоказані. левоміцетин, все тетрациклін, нітрофурани, фторхінолони, хінолони, аміноглікозиди!
Загальна тривалість антибактеріальної терапії не менше 6 тижнів (через високий ризик рецидивів), АБ повинні змінюватися (тривалість застосування одного АБ - 10-14 днів). Крім АБ, певною антибактеріальну активність мають лікувальні трави (мучниця, листя та бруньки берези, брусничник, листя чорної смородини, журавлина).
Ангіни і захворювання органів дихання у вагітних.
1. Ангіни - Лікування за загальними правилами: АБ, діючий на стрептокок (ампіцилін по 0,5-1,0 г 4 рази / добу, при алергії на пеніциліни - еритроміцин по 0,5 г 3 рази / добу) + аспірин 0,5 г 3 рази / добу протягом не менше 10 днів + місцева терапія.
2. ГРЗ - За загальними правилами, АБ (амціллін, амоксицилін, цефалексин, азитроміцин / сумамед по 0,5 г 1 раз / сут 3-5 днів) призначають тільки при наявності:
а) гнійного мокротиння
б) задишки на тлі гострого бронхіту
в) сухих розсіяних хрипів при аускультації (бронхоспастический синдром)
г) фонових захворювань: ревматизм, хвороби нирок, хронічний бронхіт, інфекційно-залежна БА, цукровий діабет, хронічний тонзиліт
д) підозри на синусити, отит, пневмонію.
- АБ терапія показана навіть при підозрі на пневмонію, лікування починають з призначення напівсинтетичного пеніциліну (ампіцилін, оксацилін) по 1,0 г через 6 годин, якщо на тлі лікування пеніцилінами протягом 3-4 діб зберігаються підвищена температура і інтоксикація, - АБ змінюється на цефалоспорини III покоління (цефоперазон по 2,0 г через 12 годин або цефтазидим по 1,0 г через 8 годин в / м або в / в), при підозрі на атипову пневмонію показаний еритроміцин по 0,5 г через 6 годин
- протикашльові і відхаркувальні ЛС - показані рослинні препарати (термопсис, мукалтин, глаувент, мати-й-мачуха, подорожник)
4. БА - Охоронний режим (остерігатися простудних захворювань, при їх виникненні - профілактична антибактеріальна терапія протягом 5-7 днів) + лікування БА за звичайними схемами, але з максимальним обмеженням системних ГКС всередину і парентерально.