післяпологові інфекції
Післяпологові (пуерперальних) інфекції - гнійно-запальні захворювання, патогенетично обумовлені вагітністю та пологами. Включають в себе ранові інфекції (післяпологові виразки.
Ендометрит), інфекції, обмежені порожниною малого тазу (метрит. Параметрит. Сальпінгоофорит, пельвіоперитоніт. Метротромбофлебіт і ін.), Розлиті інфекції (перитоніт. Прогресуючий тромбофлебіт) і генералізовані інфекції (септичний шок, сепсис) . Тимчасові рамки, протягом яких можуть розвиватися дані ускладнення - від моменту виділення посліду до закінчення шостого тижня післяпологового періоду. Пуерперальних захворювання інфекційної етіології зустрічаються у 2-10% породіль. Септичні ускладнення грають провідну роль в структурі материнської смертності, що ставить їх в ряд пріоритетних проблем акушерства і гінекології.
Причини післяпологових інфекцій
Виникнення післяпологових інфекцій обумовлено проникненням мікробних агентів через ранові поверхні, що утворилися в результаті пологів. Вхідними воротами можуть виступати розриви промежини, піхви і шийки матки, внутрішня поверхня матки (плацентарна майданчик), післяопераційний рубець при кесаревому розтині. При цьому збудники можуть потрапити на поверхню рани як ззовні (з інструментарію, рук і одягу персоналу, операційної білизни, предметів догляду та ін.), Так і з ендогенних вогнищ в результаті активації власної умовно-патогенної флори.
Етіологічна структура післяпологових інфекцій дуже динамічна і вариабельна. З умовно-патогенних мікроорганізмів переважають аеробні бактерії (ентерококи, кишкова паличка, стафілококи, стрептококи групи В, клебсієла, протей), однак досить часто зустрічаються і анаероби (фузобактерии, бактероїди, пептострептококи, пептококки). Велика значимість специфічних збудників - хламідій, мікоплазм, грибів, гонококів, трихомонад. Особливістю післяпологових інфекцій є їх поліетіологічность: більш ніж в 80% спостережень висіваються мікробні асоціації, які мають більшу патогенностью і стійкістю до антибіотикотерапії.
Ризик розвитку післяпологових інфекцій істотно підвищений у жінок з патологією вагітності (анемія, токсикоз) і пологів (раннє відходження вод, слабка пологова діяльність. Пролонговані пологи, кровотеча, затримка частин плаценти, лохиометра і ін.), Екстрагенітальною патологією (туберкульоз. Ожиріння. Цукровий діабет). Ендогенними факторами, що призводять до мікробного обсіменіння пологових шляхів, можуть служити вульвовагиніти. кольпіти. цервіцити. пієлонефрит. тонзиліт. синусити у породіллі. При інфікуванні високовірулентной флорою або значному зниженні імунних механізмів у породіллі інфекція може поширюватися за межі первинного вогнища гематогенним, лімфогенним, інтраканалікулярним, періневральним шляхом.
Класифікація післяпологових інфекцій
1-й етап - Місцева інфекція, що не поширюється за область поверхні рани (післяпологова виразка промежини, піхви і стінки матки, нагноєння швів, нагноєння гематом. Післяпологовий ендометрит)
2-й етап
- Післяпологова інфекція, що виходить за межі поверхні рани, але обмежена порожниною малого тазу (метроендометрит, аднексит. Параметрит, метротромбофлебіт, обмежений тазовий тромбофлебіт, пельвіоперитоніт)
3-й етап - Розлита післяродова інфекція (перитоніт, прогресуючий тромбофлебіт)
4-й етап - Генералізована септична інфекція (сепсис, інфекційно-токсичний шок).
В якості окремої форми післяпологової інфекції виділяють лактаційний мастит. Тяжкість інфекційних ускладнень після пологів залежить від вірулентності мікрофлори і реактивності макроорганізму, тому перебіг захворювань варіює від легких і стертих форм до важких і летальних випадків.
Симптоми післяпологових інфекцій
Післяпологова виразка утворюється в результаті інфікування саден, тріщин і розривів шкіри промежини, слизової піхви і шийки матки. У клінічній картині даного післяпологового ускладнення переважають місцеві симптоми, загальний стан зазвичай не порушується, температура не перевищує субфебрильних цифр. Породілля скаржиться на болі в області швів, іноді свербіж і дизуричні явища. При огляді родових шляхів виявляється виразка з чіткими кордонами, локальний набряк і запальна гіперемія. На дні виразки визначається сірувато-жовтий наліт, ділянки некрозу, слизисто-гнійне виділення. Виразковий дефект легко кровоточить при контакті.
післяпологовий ендометрит (Метроендометрит) серед інших післяпологових інфекцій зустрічається найбільш часто - в 36-59% випадків. Розрізняють класичну, стерту, абортивні форми і метроендометрит після кесаревого розтину. У типовому (класичному) варіанті післяпологовий ендометрит маніфестує на 3-5 добу після пологів з підвищення температури до 38-39 ° С і ознобу. Місцево відзначається субінволюція матки, її болючість при пальпації, каламутні гноевідние виділення з цервікального каналу зі смердючим запахом. Абортивна форма післяпологової інфекції розвивається на 2-4 добу, однак зазнає швидкий зворотний розвиток в зв'язку з початком терапії. Для стертого перебігу післяпологового ендометриту типово пізній початок (5-8 добу), затяжне або хвилеподібний перебіг, менш виражена симптоматика. Клінічна маніфестація ендометриту після пологів шляхом кесаревого розтину доводиться на 1-5 добу, патологія протікає з загальними та місцевими проявами.
післяпологовий параметрит розвивається на 10-12 день при переході інфекції на параметрий - навколоматкову клітковину. Типова клініка включає озноб, фебрильну лихоманку, яка триває 7-10 днів, інтоксикацію. Породіллю турбують болі в клубової області на стороні запалення, які поступово наростають, іррадіюють у поперек і крижі. Через кілька днів від початку післяпологової інфекції в області бічній поверхні матки пальпується болючий інфільтрат спочатку м'якуватої, а потім щільною консистенції, спаяний з маткою. Наслідками післяпологового параметриту може бути розсмоктування інфільтрату або його нагноєння з формуванням абсцесу. Мимовільне розтин гнійника може статися в піхву, сечовий міхур, матку, пряму кишку, черевну порожнину.
післяпологові тромбофлебіти можуть зачіпати поверхневі і глибокі вени. В останньому випадку можливий розвиток метротромбофлебітом, тромбофлебіту вен нижніх кінцівок і вен таза. Зазвичай виявляються протягом 2-3 тижнів після пологів. Клінічними провісниками післяпологових ускладнень даного типу служать тривала лихоманка, стійке ступенеобразное почастішання пульсу, болю в ногах при русі і натисканні на м'які тканини, набряки в ділянці щиколоток, гомілки або стегна, ціаноз нижніх кінцівок. На розвиток метротромбофлебітом вказує тахікардія до 100 уд. / Хв. субінволюція матки, тривалі кров'яні виділення, пальпація хворобливих тяжів по бічних поверхнях матки. Тромбофлебіт вен таза небезпечний розвитком ілеофеморальний венозного тромбозу та тромбоемболії легеневої артерії.
післяпологовий пельвиоперитонит. або запалення очеревини малого таза, розвивається на 3-4 день після пологів. Маніфестація гостра: температура тіла швидко наростає до 39-40 ° С, з'являються різкі болі внизу живота. Може виникати блювота, метеоризм, хвороблива дефекація. Передня черевна стінка напружена, матка збільшена. Післяпологова інфекція дозволяється розсмоктуванням інфільтрату в малому тазу або утворенням абсцесу дугласова простору.
Клініка розлитої і генералізованої післяпологової інфекції (перитоніту, сепсису) не відрізняється від такої при інфекційних захворюваннях іншої етіології. Лактаційний мастит докладно розглянуто в розділі «Хвороби молочних залоз».
Діагностика післяпологових інфекцій
Факторами, що вказують на розвиток післяпологових інфекцій, служать ознаки інфекційно-гнійного запалення в області родової рани або органів малого таза, а також загальні септичні реакції, що виникли в ранній період після пологів (до 6-8 тижнів). Такі ускладнення, як післяродова виразка, нагноєння швів або гематоми діагностуються на підставі візуального огляду пологових шляхів. Запідозрити післяпологові інфекції органів малого таза гінеколога дозволяє вагінальне дослідження. У цих випадках зазвичай виявляється уповільнене скорочення матки, її болючість, набряклість околоматочная простору, інфільтрати в малому тазі, каламутні смердючі виділення зі статевих шляхів.
Додаткові дані отримують при проведенні гінекологічного УЗД. У разі підозри на тромбофлебіт показана доплерографія органів малого таза, УЗДГ вен нижніх кінцівок. При післяпологовому ендометриті інформативна гістероскопія, при гнійному параметриті - пункція заднього склепіння піхви. За свідченнями застосовують променеві методи діагностики: флебографию, гістерографія, радіоізотопне дослідження.
Для всіх клінічних форм післяпологової інфекції характерна зміна картини периферичної крові: значний лейкоцитоз з нейтрофільний зсув вліво, різке збільшення ШОЕ. З метою ідентифікації інфекційних агентів проводиться бакпосеви виділень статевих шляхів і вмісту матки. Гістологічне дослідження посліду може вказувати на ознаки запалення і, отже, високу ймовірність розвитку післяпологових інфекцій. Важливу роль в плануванні терапії та оцінки тяжкості перебігу ускладнень має дослідження біохімії крові, КЛС. електролітів крові, коагулограми.Лікування післяпологових інфекцій
Весь комплекс лікувальних заходів при післяпологових інфекціях ділиться на місцеві та загальні. Постільний режим і прикладання льоду до живота допомагає зупинити подальше поширення інфекції з порожнини таза.
Локальні процедури включають обробку ран антисептиками, перев'язки, мазеві аплікації, зняття швів і розкриття рани при її нагноєнні, видалення некротизованих тканин, місцеве застосування протеолітичних ферментів. При післяпологовому ендометриті може знадобитися проведення кюретажу або вакуум-аспірації порожнини матки (при затримці в ній плацентарної тканини та інших патологічних включень), розширення цервікального каналу, аспіраційно-промивне дренування. При формуванні абсцесу параметрия проводиться його розтин через піхву або шляхом лапаротомії і дренування околоматочной клітковини.
Місцеві заходи при післяпологових інфекціях проводяться на тлі інтенсивної загальної терапії. В першу чергу, підбираються антибактеріальні засоби, активні по відношенню до всіх виділених збудників (пеніциліни широкого спектра дії, цефалоспорини, аміноглікозиди та інші), які вводяться внутрішньом'язово або внутрішньовенно в поєднанні в метронідазолом. На час лікування доцільно перервати грудне вигодовування. З метою дезінтоксикації та усунення водно-сольового дисбалансу використовуються інфузії колоїдних, білкових, сольових розчинів. Можливе проведення екстракорпоральної детоксикації. гемосорбції. лімфосорбції, плазмаферезу.
При післяпологових інфекціях стафілококової етіології з метою підвищення специфічної імунологічної реактивності застосовується антистафілококовий гамма-глобулін, стафілококовий анатоксин, антистафілококовий плазма. З метою профілактики тромбозів призначають антикоагулянти, тромболітики, антиагреганти під контролем коагулограми. У комплексі медикаментозної терапії широко використовуються антигістамінні препарати, вітаміни, глюкокортикоїди. На етапі реабілітації призначають лазеротерапію. місцеве УФО. УВЧ-терапію. ультразвук. електростимуляцію матки, бальнеотерапію і інші методи фізіотерапевтичного впливу.
В окремих випадках може знадобитися хірургічна допомога - гістеректомія при гнійному розплавленні матки, тромбектомія, емболектомія або флебектомія - при тромбофлебітах.
Прогноз і профілактика післяпологових інфекцій
При ранових інфекціях і інфекціях, обмежених областю малого таза, прогноз задовільний. Своєчасна і адекватна терапія дозволяє зупинити подальше прогресування післяпологових інфекцій. Однак у віддаленому періоді прогноз щодо репродуктивної функції може бути варіабельний. Найбільш важкі наслідки для здоров'я і життя породіллі тягнуть за собою розлитої перитоніт, сепсис і септичний шок.
Профілактика післяпологових інфекцій забезпечується строгим і неухильним дотриманням санітарно-гігієнічного режиму в родопомічних закладах, правил асептики і антисептики, особистої гігієни персоналу. Важливе значення має санація ендогенної інфекції на етапі планування вагітності.