За останні 20 років частота індукованих пологів значно зросла [1]. У Укаїни из 1 860 317 пологів індуковані були 91 736 пологів (4,9%) [2]. За даними вітчизняних і зарубіжних дослідників частота індукованих пологів становить до 25% при доношеною вагітності і 20-30% при недоношеній [3, 4].
Індукція пологів (родовозбуждение) - це втручання, спрямоване на ініціювання пологів до самовільного початку з метою досягнення вагінального розродження. У світі існує поняття програмованих, або елективних, пологів - завершення вагітності після досягнення 39 тижнів вагітності при зрілому плоді і підготовленої шийці матки в довільно обраний час, оптимальне для матері, плода, акушерського установи [5]. "Зрілість" шийки матки є ключовим фактором сприятливого прогнозу результату пологів, як спонтанних, так і індукованих [6-11]. Біологічна неготовність організму до пологів сприяє передчасному розриву плодових оболонок в 75,6%, дискоординации родової діяльності в 16%, слабкості родової діяльності в 28,1% [12]. Преіндукція пологів ( "дозрівання шийки матки", cervical ripening) - це підготовка шийки матки до пологів методами, недостатніми для того, щоб самостійно індукувати пологи [5, 13, 14].
Особливою проблемою в акушерстві та гінекології є передчасний розрив плодових оболонок (ПРПО) [3, 5, 13, 19-31].
Відомі різні чинники ризику по передчасного вилиття навколоплідних вод [29]. Причинами ПРПО можуть бути бактеріальний вагіноз, багатоплідна вагітність, багатоводдя, передчасне скорочення міометрія, кровотеча в I триместрі вагітності, нікотинова залежність, передчасні пологи (ПР) або ПРПО в анамнезі [5, 26, 28]. ПРПО відбувається внаслідок зниження стійкості амниона до тиску. Неушкоджений амнион з достатньою кількістю амніотичної рідини необхідний не тільки для розвитку плода (легких, рухів), а також захищає плід від висхідній інфекції. Починаючи з 20 тижнів вагітності відзначається зниження синтезу колагену (зменшення колагену-мРНК) і вироблення колаген-стабілізуючих ферментів (лізілоксідази). Іншим механізмом є посилення руйнування колагену матричними металлопротеиназами (ММП), в основному, MMP-1, 8 і 9. Підвищена здатність колагену до розчинення призводить до руйнування амниона і, отже, до зниження опору мембрани [29, 32].
При ПРПО в клітинах хоріону, амниона і децідуа виробляються прозапальні цитокіни, що сприяють підвищеного утворення утеротонінов в децідуа, міометрії і плаценті, які ініціюють ремоделювання міометрія [30]. Проте залишається неясним, чому при ПРПО і високий ризик загрозливих ПР регулярна скорочувальна діяльність матки розвивається не у всіх випадках, і безводний проміжок може тривати дні і місяці.
При доношенном терміні вагітності ПРПО супроводжується початком пологів протягом наступних 24 годин в 90% випадків, а при недоношеній - лише в 50%. У межах першої доби після ПРПО спонтанні пологи в 26% випадків починаються при масі плода 500-1000 грам, в 51% - при масі плода 1000-2500 г, в 81% - при масі плода більше 2500 г [3, 13].
ПРПО при недоношеній вагітності вимагає вибору тактики ведення вагітності. З огляду на те, що при ПР недоношеність, гіпоплазія легень можуть привести до неонатальної смертності, при ПРПО можлива вичікувальна тактика. Тактика пролонгування вагітності залежить від гестаційного терміну. Дійсно, для гестаційного терміну в 28-31 тиждень - цінна кожна тиждень, в 32-34 тижні - кожні 2-3 дні), після 34 тижнів вагітності вичікувальна тактика не виправдана [3, 13, 33]. Дійсно, при передчасних пологах і ПРПО необхідно оцінювати ризики: 1) ризик вичікувальної тактики (плодові ризики - недоношеність, неонатальний сепсис, легенева гіпоплазія, респіраторний дистрес-синдром, контрактури і деформації, компресія пуповини, материнські ризики - передчасного відшарування нормально розташованої плаценти (ПОНРП ), хорионамнионит, сепсис, післяпологова гіпотонія матки, лихоманка і ендометрит в пуерперію), 2) ризик активно-вичікувальної тактики (преіндукція, індукція пологів), 3) ризик активної тактики (кесарів розтин) [3, 21, 22, 26-28 , 34, 35].
При ПРПО в терміні вагітності 34 тижні і більше тривала вичікувальна тактика (12-24 години і більше) не відображено [13]. Необхідність індивідуального прийняття рішення про тактику ведення вагітності диктується тим, що ПРПО може зумовити такі неонатальні ускладнення, як недоношеність (67,3%), респіраторний дистрес-синдром плоду (22,6%), асфіксію (8,6%), менінгіт ( 5,2%), сепсис (4%), пневмонію (1,3%) і смерть плоду (4,6%) [24].
Важливу роль при ПРПО грає кількість навколоплідних вод. Результати пологів у жінок при ПРПО в терміни вагітності 28-34 тижнів залежать від кількості навколоплідних вод [36]. При індексі амніотичної рідини менше 5 см відзначено значне скорочення безводного періоду, більш висока частота розродження шляхом операції кесаревого розтину, більш низька оцінка стану новонародженого на першій хвилині народження і більш висока частота неонатальної смерті протягом першого тижня життя.
Наприклад, в Кокранівського огляді описані різні методи індукції пологів при доношенном терміні вагітності в амбулаторних умовах [35]. Проведено аналіз 28 досліджень, що включають 2616 жінок, яким проведена індукція пологів із застосуванням різних методів, при цьому жінки отримували лікування вдома або були відправлені додому після індукції пологів і обстеження в стаціонарі. З метою індукції пологів застосовувалися: простагландини Е2 (ПГЕ2 ) З вагінальним і інтрацервікально введенням, мізопостол з вагінальним і пероральним введенням, ізосорбіду мононітрат, мифепристон, естрогени і акупунктура. З'ясувалося, що в цілому індукція пологів в амбулаторних умовах можлива і що серйозні побічні ефекти зустрічаються рідко. Також відзначено, що неможливо виділити якийсь метод як найкращий при індукції пологів у амбулаторних умовах.
З іншого боку, є відомості про те, що частота інфекції зростає після 72-годинного безводного періоду [21].
Активна тактика також характеризується можливими ризиками: необхідністю родовозбуждения, яке може ускладнитися: гиперстимуляцией матки, збільшенням частоти кесаревого розтину (КС), болем, дискомфортом, недоношеністю з можливими ускладненнями для новонародженого (респіраторний дистрес-синдром, внутрішньочерепний крововилив, некротизуючий ентероколіт), розвитком септичних ускладнень у матері [14, 16, 17, 24, 26]. Однак перевагою активної тактики є попередження інфекції. Необхідно враховувати, що частота КС також зростає в разі родовозбуждения після 72-годинного безводного періоду [21]. Вичікувальна тактика не може вважатися виправданою, якщо вона призводить до материнської і перинатальної захворюваності [38].
Преіндукція пологів при ПРПО прогнозована щодо можливих ускладнень: гіперстимуляції матки, збільшення частоти розродження шляхом операції КС [11, 15]. Преіндукція пологів необхідна і обов'язкова при біологічно незрілої шийці матки [6, 7, 9, 11, 38, 39].
При оцінці ролі преіндукціі або індукції пологів із застосуванням мізопростолу (вагінальне, пероральне введення) та інших простагландинів (ПГЕ2. вагінальне введення), окситоцину (внутрішньовеннаінфузія), міфепрістона (пероральний прийом), розведення плодових оболонок в мертвонароджених з'ясувалося, що жоден з перерахованих методів індукції або преіндукціі пологів не впливає на перинатальну смертність [40].
Преіндукція пологів при недоношеній вагітності особливо діскутабельна, так як необхідно порівнювати ризики недоношеності, ПРПО, безводного проміжку, олігогідрамніон і ін. З можливими ризиками преіндукціі пологів.
При біологічної "незрілості" шийки матки з метою її дозрівання і викликання пологів застосовують ПГЕ2 [1, 4, 6, 7, 14, 16, 26, 41-43]. Дійсно, ПГЕ2 відіграє ключову роль в настанні вагітності і в розвитку регулярної родової діяльності. вплив ПГЕ2 на скоротливу активність міометрія здійснюється завдяки експресії в міометрії підтипів рецепторів EP1, EP2, EP3 і EP4 з різною локалізацією і експресією [44].
З іншого боку, застосування з метою преіндукціі пологів простагландинів Е2 (Интравагинальное введення гелю) прогнозовано по значній частоті патологічного прелімінарного періоду та непродуктивною родової діяльності при недостатньо "зрілої" шийки матки, за ризиком розвитку гіпертонусу міометрія, дискоординации родової діяльності (ДРД), розриву матки, ПОНРП, внутрішньоутробної гіпоксії плода, особливо при попаданні гелю в порожнину матки [11]. У разі недоношеної вагітності дані ускладнення погіршують прогноз для новонародженого, тим більше при ПРПО.
Є вітчизняні дослідження з використання мізопростолу для преіндукціі пологів [21, 52]. Наприклад, розроблені схеми застосування Міролюта для підготовки шийки матки до пологів при доношенном терміні вагітності по 25 мкг з 3-годинним інтервалом. Максимальна концентрація препарату в плазмі при вагінальному введенні досягається через 80 хвилин, а його біодоступність в три рази вище, ніж при прийомі всередину. Застосування Міролюта призводило до більш частого і повноцінному дозріванню шийки матки в порівнянні з вагінальним введенням динопростону (аналога ПГE2). Використання розробленої схеми дозволяє знизити частоту ускладнень пологів (аномалій скорочувальної діяльності матки, кровотеч, гіпоксії плода), знизити частоту оперативного розродження. Проведено клінічні випробування. Впроваджено в практику роботи НДІ акушерства і гінекології ім. Д. О. Отта СЗО РАМН.
Згідно з інформацією про вплив деяких препаратів на вагітних жінок і плід, в результаті застосування ПГЕ1 (Сайтотек) в акушерській практиці були зареєстровані такі небажані ефекти (в тому числі і серйозні - летальні випадки у плода і матері), як гіперстимуляція матки, розриви і перфорації матки, що зажадали хірургічного втручання, гістеректомії і видалення придатків, фаллопієвих труб і яєчників, важкі вагінальні кровотечі, затримка відходження плаценти, шок, брадикардія у плода [53].
Застосування іншого препарату для преіндукціі пологів - міфепристону - також знайшло застосування в усьому світі [8-11, 38, 41, 54-60]. При "незрілою" шийці матки (0-5 балів за шкалою EH Bishop в модифікації J. Burnett) володіє необхідною ефективністю, забезпечує готовність матки до дії утеротонінов, характеризується найменшою частотою розвитку ДРД, надто сильним скорочувальної діяльністю матки, найменшою вірогідністю родового травматизму матері і интранатального пошкодження (гіпоксії) плода. Мифепристон рекомендується застосовувати при порушеному біоценозі піхви [11].
Більш того, в численних дослідженнях вказується, що застосування міфепристону рекомендується тільки при мертвому плоді [14, 16].
Дані відомості викликають масу питань у будь-якого дослідника, тому що, по-перше, аналогічних досліджень в термінах вагітності 16-28 тижнів з застосуванням інших препаратів по преіндукціі або індукції пологів не проводилося, а, по-друге, термін вагітності до 22 тижнів не має на увазі поняття індукції пологів. Отже, подібна інтерпретація даних як мінімум діскутабельна.
У численних публікаціях, оглядах, присвячених преіндукціі / індукції пологів при ПРПО і ПР, підкреслюється, що дослідження з даного питання продовжують проводитися, т. К. Відсутній доказова база для однозначно трактували висновків. Таким чином, проблема вибору вичікувальної, активно-вичікувальної або активної тактики при ПРПО і недоношеній вагітності актуальна дотепер.
висновок
Очевидна гостра необхідність подальших досліджень з визначення рецептивності матки до утеротропінам і утеротонінам для прогнозування спонтанного початку регулярної пологової діяльності, ефективності преіндукціі пологів і титрування дози преіндуктора при ПРПО, особливо при недоношеній вагітності. Потрібні багатоцентрові дослідження з даного питання з позицій доказової медицини, які дозволять проаналізувати результати спонтанних і індукованих пологів при ПРПО і недоношеній вагітності в залежності від терміну гестації, тривалості безводного проміжку, кількості навколоплідних вод, наявності інфекції, біологічної зрілості шийки матки, функціонального стану плода, наявності супутньої акушерської та екстрагенітальної патології, віку жінки, акушерського анамнезу і т. д. Індивідуалізація преіндукціі пологів при ПРПО при недоношеній вагітності є запорукою поліпшення результатів пологів для матері і плоду.
В. А. Новикова,доктор медичних наук
ГБОУ ВПО КубГМУ МОЗ РФ, Краснодар