Вагітність і пологи при тазовому передлежанні плода слід вважати патологічними. Пологи при тазовому передлежанні представляють значну небезпеку як для породіллі, так і для плоду.
При цьому передлежанні перинатальна смертність в 4-5 разів вище, ніж під час пологів при головному передлежанні.
За останні роки пологи при тазовому передлежанні стали проводити більш активно, приймаючи до уваги, що такі жінки належать до групи високого ризику перинатальної патології, частіше стали вдаватися і до операції кесаревого розтину.
Етіологія тазових передлежанні
У міру свого зростання плід займає все більший обсяг, прагнучи пристосуватися до овоида матки. Тому походження тазового передлежання можна пов'язати з відхиленням від цього пристосувального процесу або порушенням членорасположенія плода в матці. Виникнення тазового передлежання може бути обумовлено наступними факторами:
- перерастяжением і в'ялістю нижнього сегмента матки,
- неповноцінністю мускулатури матки внаслідок аномалій розвитку матки, перенесеними раніше травматичними ушкодженнями, запальними і дистрофічними процесами і післяопераційними ускладненнями,
- розтягуванням і в'ялістю м'язів черевного преса,
- недоношенностью вагітності, предлежанием плаценти,
- гідроцефалією плода,
- наявністю вагітності у багато народжували жінки,
- багатоплідної вагітністю,
- многоводием,
- вродженими аномаліями розвитку матки,
- наявністю пухлин матки, шийки матки, піхви або яєчників,
- неспроможністю зв'язкового апарату матки,
- маловоддям.
Діагностика тазового передлежання плода іноді може представляти певні труднощі. Тому велику увагу слід звертати на такі ознаки, як більш високе розташування дна матки, наявність в ньому округлої, щільною, балотуються головки, а надвходом в таз - м'якуватої, більш м'якої частини (тазовий кінець). При тазовому передлежанні серцебиття плода зазвичай вислуховується вище пупка залежно від позиції плода. Для уточнення діагностики використовують фоно і електрокардіографію плоду, ультразвукове дослідження. В окремих випадках допустима рентгенографія.
У пологах діагноз тазового передлежання плода встановлюють при піхвовому дослідженні, особливо при достатньому розкритті маточного зіва (не менше 4-5 см) і відсутності плідного міхура. Піхвові дослідження слід проводити дуже обережно, щоб уникнути травмування статевих органів і анального отвору. Сідничне передлежання можна іноді помилково прийняти за лицьове. Диференціальним ознакою є пальпація великого вертіла на передній сідниці, яка першою опускається в малий таз. Важливо також вміти відрізнити предлежащую ніжку плода від ручки. При цьому треба орієнтуватися на великий палець, який на руці відставлений, і на наявність або відсутність п'яткової бугра. Беручи до уваги ту обставину, що маса плода при тазовому передлежанні має істотне значення для прогнозу і ведення пологів, у всіх породіль з доношеною вагітністю слід визначати передбачувану масу плода, використовуючи спеціальну таблицю (така таблиця наведена в кінці методичного листа).
Ведення вагітності при тазовому передлежанні плода
При тазовому передлежанні плода необхідно його виправлення (зовнішній профілактичний поворот, метод Диканя і ін.). Одне з частих ускладнень під час вагітності при тазовому передлежанні плода - допологове (передчасне) відходження навколоплідних вод, обумовлене відсутністю пояса дотику. Тому при тазовому передлежанні плода на тлі нормального перебігу вагітності і відсутності екстрагенітальних захворювань показана госпіталізація у відділення патології вагітних за 7-10 днів до пологів. Вагітних з обтяженим акушерським анамнезом, при звуженні тазу I-II ступеня, великому плоді, екстрагенітальної і інший акушерської патології, а також первісток старше 30 років необхідно госпіталізувати за 2 3 тижні до пологів. Допологова госпіталізація дозволяє проводити ряд діагностичних, профілактичних і лікувальних заходів при тазовому передлежанні плода. Крім того, в разі відсутності біологічної готовності організму вагітної до пологів при доношеній вагітності проводять відповідну підготовку вагітних і складають план найбільш раціонального ведення пологів.
Ведення пологів при тазовому передлежання плода
Пологи при тазовому передлежанні плода: нерідко ускладнюються передчасним іліраннім вилиттям навколоплідних вод, випаданням петель пуповини, слабкістю родової діяльності, гіпоксією плода, непідготовленістю м'яких тканин родового каналу до проходження подальшої головки. Ці особливості перебігу пологів визначають коло заходів, до числа яких відносяться профілактика несвоєчасного вилиття навколоплідних вод, раннє виявлення аномалії родової діяльності, своєчасна корекція цих порушень, надання в пологах ручного допомоги по Н. Л. Цовьянову або класичного ручного посібника.
Профілактика і лікування передчасного вилиття навколоплідних вод і випадання петель пуповини забезпечуються призначенням жінці постільного режиму з піднесеним становищем тазу. Щодо часто вже з першими сутичками, а нерідко і до їх початку відбувається відходження вод і випадання петель пуповини. Випадання петель пуповини особливо небезпечно при малому розкритті маточного зіва. Спроби заправління петель пуповини при тазовому передлежанні плода, як правило, бувають безуспішними. Тому при порівняно невеликому розкритті маточного зіва, особливо при почалися явища гіпоксії плода, пологи доводиться закінчувати операцією кесаревого розтину.
При випаданні петель пуповини в кінці першого періоду пологів допустимо консервативне ведення пологів, при цьому випала з статевої щілини пуповину слід обережно загорнути в стерильну серветку, змочену теплим фізіологічним розчином. При зміні характеру серцебиття плода в цій ситуації показана екстракція плода.
Велике практичне значення має лікування аномалій пологової діяльності при тазових передлежання. При несвоєчасному розриві плодових і відсутності біологічної готовності організму жінки до пологів (незріла шийка матки та ін.) На протязі 2-3 годин здійснюють підготовку до пологів. Вона включає введення естрогенів (0,05% розчин фолликулина в маслі для ін'єкцій 1 мл внутрішньом'язово). З метою більш швидкого дозрівання шийки матки, посилення матково-плацентарного кровообігу і транспортної функції плаценти рекомендується інфузійна терапія сігетін. Сигетин вводять внутрішньовенно крапельно разом з розчином глюкози (5%) або фізіологічним розчином повільно (8-12 крапель в хвилину).
При несвоєчасному розриві плодових і готовності організму до пологів (зріла шийка матки, висока збудливість матки та ін.) Відразу ж, а при незрілої шийці матки через годину після закінчення підготовки до пологів призначають родовозбуждение. При вирішенні питань про необхідність родовозбуждения потрібно враховувати, що середня тривалість пологів у первісток не повинна перевищувати 16-18 годин, а у повторнородящих - 12-14 годин.
Методи родовозбуждения при тазових передлежання плода різноманітні. Найбільш ефективно внутрішньовенне крапельне введення окситоцину. Хороший ефект виходить при трансбуккально використанні Дезаміноокситоцин. За останні роки для лікування недостатності родової діяльності стали з успіхом застосовувати простагландини. Виражену стимулюючу дію на мускулатуру матки надає ензапрост-Ф.
При передчасному розриві плодових у жінок з недоношеною вагітністю родовозбуждение слід починати через 4-6 годин від моменту вилиття вод.
Велике значення при пологах у тазовому передлежанні має широке використання спазмолітичних засобів. У процесі підготовки до пологів і під час родового акту необхідно систематично вводити спазмолітичні засоби в 2-3 години з урахуванням характеру пологової діяльності і фармакодинаміки застосовуваних препаратів. Застосування спазмолітиків при тазовому передлежанні плода веде до вкорочення тривалості пологів в середньому на 3-4 години як у першо-, так і у повторнородящих.
При слабкості пологової діяльності і відсутності біологічної готовності організму до пологів найбільш ефективним є застосування Н-холінолітики центральної дії спазмолитин в дозі 100-200 мг всередину. Хороший спазмолітичний ефект надає розчин галідор в дозі 50-100 мг. Препарат вводять внутрішньовенно повільно разом з 40 мл 20% розчину глюкози. Розчин галідор дає виражений спазмолітичний ефект при розкритті шийки матки різного ступеня, а також при збереженої шийці матки у первородящих жінок.
У разі дискоординированной родової діяльності при тазовому передлежанні плода для регуляції маткових скорочень вводять спазмоанальгетікі баралгін. Препарат застосовують в дозі 5 мл стандартного розчину, краще внутрішньовенно, дуже повільно в 20 мл 40% розчину глюкози. У первісток спазмолітичний ефект баралгина і нормалізація скоротливої функції матки виявляються при збереженій і зрілої шийки матки.
У разі затяжного перебігу родового акту, обумовленого дискоординацией родових сил, у первісток доцільніше застосовувати даний препарат при розкритті маткового зіву на 4 см і більше.
При надмірній родової діяльності при тазовому передлежанні плода рекомендується поєднання нейротропних засобів (в 1 мл 2,5% розчину пропазин) з розчином піпольфену (2 мл) і 1% розчином промедолу (2 або 4 мл). Препарати вводять в одному шприці внутрішньом'язово. При відсутності ефекту додатково застосовують ефірний наркоз. За останні роки все більш широке поширення при надмірній родової діяльності отримали препарати з групи бета-миметиков (партусистен, бриканил і ін.).
Велике значення має знеболювання пологів при тазових передлежання плода. Знеболюючі препарати слід призначати при встановленні регулярної родової діяльності і розкриття маткового зіву на 3-4 см. При нормальному перебігу родового акту без виражених симптомів нервово-психічних реакцій рекомендуються такі препарати: промедол в дозі 20 мл внутрішньом'язово, 20% розчин натрію оксибутират 10 або 20 мл внутрішньовенно, дроперидол (2 мл), 0,005% розчин фентанілу (2 мл), 1,5% розчин ганглерона (2 мл) в одному шприці внутрішньом'язово.
При вираженому психомоторному воабужденіі застосовують поєднання наступних лікарських речовин: 2,5% розчин аміназину (1 мл), 2,5% розчин дипразина (2 мл), 2% розчин промедолу (1 мл) також внутрішньом'язово в одному шприці.
Великої уваги і вміння вимагає ведення другого періоду пологів при тазових передлежання плода. Необхідно вдаватися і до внутрішньовенного краплинного введення розчину окситоцину, в кінці другого періоду пологів для профілактики спастичного скорочення маточного зіва одночасно з скорочують матку засобами внутрішньом'язово вводять спазмолітики.
Акушерський досвід показує, що при посиленні родової діяльності окситоцином в періоді вигнання показання для екстракції плода виникають рідко. Рідко спостерігається і таке ускладнення, як закидання ручок.
Найбільш сприятливо для плода ведення пологів по Н. А. Цовьянову.
Великої уваги заслуговує питання про кесарів розтин при тазовому передлежанні.
У плановому порядку кесарів розтин при тазовому передлежанні виробляють за наступними показниками: