ЧАСТОТА септичних ускладнень В АКУШЕРСТВІ ТА ГІНЕКОЛОГІЇ Частота гнійно-септичних ускладнень післяпологового періоду досягає 26%, вони займають 2-4 місце як причина материнської смертності.
Септичний шок розвивається у 3-15% хворих з інфекційними ускладненнями післяпологового періоду. ІТШ по частоті займає третє місце після геморагічного і кардіогенного, проте, за летальністю він стоїть на першому місці. Летальність при цій формі шоку в середньому становить 60%. В даний час на перше місце виходить післяабортний сепсис - 40%. Післяродовий сепсис - 32%.
Етапи розвитку септичного процесу СИНДРОМ СИСТЕМНОЇ ЗАПАЛЬНОЇ ВІДПОВІДІ СЕПСИС - СИНДРОМ СИСТЕМНОЇ ЗАПАЛЬНОЇ ВІДПОВІДІ НА інвазії мікроорганізмів ВАЖКИЙ СЕПСИС септичний шок СИНДРОМ ПОЛІОРГАННОЇ ДИСФУНКЦІЇ РЕФРАКТЕРНИХ септичний шок
Особливості абдомінального сепсису у хірургічних хворих: наявність множинних або резидуальних вогнищ інфекції, швидке включення механізму ендогенної транслокації мікроорганізмів і токсинів, швидкий розвиток інфекційно-токсичного шоку і поліорганної недостатності, полімікробна інфекція, висока летальність, необхідність суворого дотримання 3 основних принципів терапії (адекватна хірургічна санація , оптимізована антимікробна терапія, стандартизована коригуюча інтенсивна терапія
Клінічні КРИТЕРІЇ СИСТЕМНОГО ЗАПАЛЬНОЇ ВІДПОВІДІ Температура тіла вище 38 С або нижче 36 С, ЧСС більше 90 уд / хв, ЧД більше 20 в хв, Зниження парціального тиску СО2 в артеріальній крові менше 32 мм.рт. ст. Число лейкоцитів в периферичної крові більш 12X10 9 / л або менше 4X10 9 / л Число незрілих форм більше 10%.
Термінологія СИНОНІМИ: «септичний шок», «ендотоксичний шок», «грамотрицательная септицемія», «бактеріальний шок», «бактеріально-токсичний шок». Ендотоксемії може зустрічатися і без сепсису, тому більш правильним є термін «інфекційно-токсичний шок». Цей термін враховує роль двох факторів - інфекційного процесу і токсемії
ПРИЧИНИ РОЗВИТКУ ІТШ В акушерсько-гінекологічної ПРАКТИЦІ Септичний аборт (ІТШ виникає в 38% кримінальних септичних абортів). Гнійно-септичні післяпологові захворювання При гострому пієлонефриті, розлитому перитоніті і інших септичних захворюваннях, Описані випадки ІТШ у жінок під час менструації, що було пов'язано з впровадженням на ринок нових вагінальних тампонів.
Етіологічна структура ІТШ В 1/3 випадків етіологічним фактором септичного процесу є грампозитивними інфекція (ентерококи, стафілококи, стрептококи, пневмококи, клостридії) В 2/3 випадків - це грамнегативна інфекція (протей, кишкова паличка, синьогнійна паличка, клебсієли і ін.)
ПРИЧИНИ ПЕРИФЕРИЧНОЇ СУДИННОЇ НЕДОСТАТОЧНОСТИ системне вивільнення вазоактивних медіаторів, агрегація тромбоцитів активними компонентами комплементу, яка може викликати закупорку капілярів і привести до розладів кровотоку через капілярне русло, ураження клітин ендотелію, що викликає капілярна кровотеча, і накопичення інтерстиціальної рідини.
Синдроми розлади кровообігу гіпердинамічного ХАРАКТЕРНИЙ ПІДВИЩЕНИЙ АБО НОРМАЛЬНИЙ СЕРДЕЧНИЙ ВИКИД гіподінаміческой ХАРАКТЕРНИЙ НИЗЬКИЙ СЕРДЕЧНИЙ ВИКИД
Критерії діагностики ІТШ 1. Хірургічне втручання, вироблене в найближчі 48 годин або наявність септичного стану. 2. Гіпертермія вище 38 ° С, озноб після хірургічного втручання, аборту. 3. Еритродермія (дифузна або підошовна), що переходить в десквамацію епітелію на кінцівках. 4. Ураження слизових - кон'юнктивіт, гіперемія слизової ротоглотки, піхви, виділення з піхви. 5. Артеріальна гіпотонія (не пов'язана з крововтратою) - систолічний артеріальний тиск нижче 90 мм рт. ст. або середній АТ
Критерії діагностики ІТШ 6. Синдром поліорганної недостатності: а) синдром кишкової недостатності - нудота, блювота, діарея, відсутність кишкових шумів, б) центральна нервова система - порушення свідомості без осередкової неврологічної симптоматики, менше 15 балів за шкалою Глазго, в) нирки - олигоурия , підвищення азоту сечовини і креатиніну більш ніж в 2 рази, протеїнурія, натрій сечі менше 40 ммоль / л, діурез 70 мкмоль / л, підвищення активності ферментів плазми більш ніж в 2 рази, д) кров - анемія, лейкоцитоз із зсувом формули вліво, тромбоцитопенія, збільшення діскрімента осмолярності (дО, різниця між виміряною і розрахованої величиною осмолярності - в нормі не перевищує 10 мосм / кг), зниження колоїдно-онкотичного тиску (КОД), метаболічний ацидоз,
Критерії діагностики ІТШ СИНДРОМ ПОЛІОРГАННОЇ НЕДОСТАТНОСТІ е) легкі - РДСВ, тахіпное, гіпоксемія. рефрактерна до оксигенотерапії, двостороння легенева інфільтрація, тиск заклинювання легеневої артерії 5 см вод. ст., ж) серцево-судинна система - гіпер- і гіподинамічні синдроми, порушення автоматизму і ритму серця, ішемія міокарда, порушення мікроциркуляції.
Клінічні ознаки порушення органної перфузії енцефалопатія зміна парціального напруги кисню підвищення сироваткового лактату (більше 2,1 ммоль / л), олігурія 12х109 / л або лейкопенія
Клінічна картина ІТШ Клінічний перебіг шоку включає 3 фази: I. Тепла нормотония (клінічно не виявляється) II. Тепла гіпотонія (\ ", тепла \", або гіпердинамічний фаза) III. Холодна гіпотонія (\ ", холодна \", або гіподінаміческой фаза)
КЛІНІКА анаеробного СЕПСИСУ Неодноразові озноб, що супроводжуються швидким підйомом температури тіла до 40-41 градуса Парестезії або сильні м'язові болі Свідомість часто загальмоване, спостерігається збудження, марення, галюцинації Ознаки серцево-судинної недостатності, септичний ендокардит Тахіпное (більше 30 в 1 хв), обумовлене як легеневою недостатністю, так і гемической гіпоксією внаслідок массовное гемолізу еритроцитів, На шкірі через кілька годин після розвитку сепсису можуть з'являтися цианотичні або багряно-червоні плями До кінця першої доби шкіра стає землистого кольору, а ще через кілька годин - жовтувато бронзового, Значне зниження загального білка (до 30-40 г / л), підвищення рівня трансаміназ і загального білірубіну Олигурия (нижче 20 мл / год) з подальшою стійкою анурією, Гемолітична анемія
Інтенсивна терапія ІТШ Послідовність проведених реанімаційних заходів визначається за формулою: VIP-PhS V - вентиляція I - інфузійна терапія Р - підтримка серцевого викиду і АТ Ph - фармакотерапія (антибактеріальна хіміотерапія) S - специфічна терапія (видалення гнійного вогнища)
ІНФУЗІЙНА ТЕРАПІЯ Колоїди і кристалоїди застосовуються в співвідношенні приблизно 2,5: 1 через початково низького КОД Інфузійна терапія проводиться в темпі 5-20 мл / хв. Індивідуальна швидкість і обсяг інфузійно-трансфузійної терапії (ІТТ) визначаються реакцією організму на її проведення за такими показниками як частота пульсу, величина артеріального тиску і ЦВД, погодинний діурез Кількість рідини, що вводиться, за умови збереженої функції нирок, має становити 30 мл / кг маси тіла за 24 години. При підвищенні t тіла на 1 С кількість введеної за 1 добу рідини слід збільшити на 5 мл / кг маси тіла.
Екстракорпоральних методів елімінаційної терапії * гемодіаліз * гемосорбция * плазмаферез * гемофільтрація * квантова гемотерапия (лазерне, ультрафіолетове опромінення крові) * гіпербаричнаоксигенація і гіпотермія
Для підтримки серцевого викиду і відновлення тканинного кровотоку рекомендується використовувати симпатомиметические аміни: * Допамин - 2-15 мкг / кг / хв до підвищення систолічного артеріального тиску вище 90 мм рт. ст. і погодинного діурезу більше 30 мл. (2 -5 - ниркові дози). * Добутамин - 2-25 мкг / кг / хв (контроль здійснюється, як і при введенні допаміну). * Ізопротеренол - 5 мкг / мл / хв (якщо через 15-25 хв немає ефекту, то дозу подвоюють). * Норадреналін - вводиться пробна доза в 0,1-0,2 мкг / кг (ефект зазвичай настає через кілька хвилин), підтримуюча доза - 0,05 мкг / кг / хв вводиться в велику периферичну або центральну вену.