Одна з непростих проблем сучасного акушерства - поєднання міоми матки і вагітності. У багатьох пацієнток такий стан протікає нормально. Однак завжди є ризик розвитку важких ускладнень, які можуть призвести до втрати не тільки самої вагітності, але і матки.
Причини таких ускладнень:
- сама пухлина (великий розмір вузла, порушення його живлення, несприятливе розташування, рубці після перенесеної міомектомії),
- що викликали її чинники (дисбаланс гормонів, травми ендометрія, аднексит та інші).
Жінок часто цікавить питання: чи можна завагітніти при міомі матки? Імовірність вагітності залежить від розташування вогнищ пухлини, їх кількості та розміру. При невеликих скупченнях клітин, розташованих в товщі маткової стінки, наступ і розвиток вагітності може протікати нормально. При великих вузлах, особливо розташованих в перешийку, в гирлах маткових труб, швидко зростаючих, можливість завагітніти невисока. Якщо ж ембріон сформувався, великий ризик ускладнень і патології плода.
Зміни в матці при вагітності
Наявність міоми матки і факт вагітності впливають один на одного. Під час виношування дитини змінюються міоматозні клітини, а також порушується функція плаценти.
Відбувається порушення кровопостачання і живлення вузлів пухлини. Особливо часто такі зміни виникають при невеликих одиночних осередках, розташованих із зовнішнього боку міометрія, тобто подбрюшінно. Субсерозна міома може ускладнитися перекрутив ніжки пухлини. Ризик такого стану збільшується при інтенсивній фізичній активності, гипертонусе матки, гестозі вагітності з набряками і підвищенням артеріального тиску.
При крововиливі в міоматозний вузол або його швидкому зростанні, випереджаючому зростання капілярів, виникає дегенерація тканини міоми.
Плацента уражається найчастіше при її розташуванні над великим міоматозним вогнищем. При цьому порушується будова судин плаценти, вони стають короткими, неповноцінними, часто тромбируются. Ворсинихоріона недорозвинені і дистрофічних. В результаті формується плацентарна недостатність.
Найбільш виражені порушення кровообігу в плаценті на пізніх термінах перед пологами. Тому таким жінкам рекомендують виконувати планове кесарів розтин в терміні 38-39 тижнів гестації.обстеження вагітних
Спочатку проводять розпитування вагітної, уточнюючи кількість вагітностей і пологів, наявність абортів, операцій на матці та інших маніпуляцій. З'ясовують спадкову схильність до цього захворювання. Відзначають наявність не розвивається і індукованих вагітностей, викиднів, народження нежиттєздатних дітей.
Загальноклінічне дослідження оцінює загальний стан здоров'я. Особливу увагу звертають на такі стани, як цукровий діабет, пієлонефрит, гіпертонічна хвороба.
Гінекологічне дослідження покликане виявити розташування і розміри міоматозних вузлів. Уточнити отримані дані необхідно за допомогою ультразвукового дослідження. УЗД допомагає визначити кількість, розташування і характер зростання вогнищ пухлини, їх розміри, структуру і розташування по відношенню до плаценти. Крім того, з його допомогою лікар стежить за розвитком плоду.
Фактори ризику патології вагітності при міомі матки
Фактори, що підвищують ймовірність розвитку патології:
- обтяжений акушерський анамнез (народження в минулому нежиттєздатного дитини, безпліддя),
- рубці на матці після будь-яких перенесених операцій,
- супутні захворювання, зокрема, варикозна хвороба вен малого таза,
- особливості розташування вузлів - міжм'язові, шеечние, перешеечная, в нижньому сегменті, з центріпетальним зростанням),
- розмір найбільшого вогнища більше 8 см,
- виражені міоматозні зміни, тобто наявність п'яти і більше вузлів,
- центріпетальной (спрямований всередину) зростання пухлини або підслизовий вузол, що ведуть до деформації порожнини органу,
- розташування плаценти над вузлом,
- набряк, некроз, дистрофія миоматозного вогнища,
- вік старше 30-35 років, коли відбувається зменшення здатності клітин міометрія розтягуватися і скорочуватися.
Отже, низька ймовірність ускладнень є у молодих жінок без рубців на матці і супутніх захворювань, у яких є до 5 вузлів розміром до 8 см. Ці освіти розташовуються в тілі і дні органу, не викликають неприємних відчуттів у жінки і ростуть у напрямку до очеревині, тобто назовні. Плацента розташована далеко від вузла. Міома матки малих розмірів при вагітності зазвичай не прогресує. Розвиток плода зазвичай протікає без ускладнень. Іноді в міру зростання зародка міоматозного вузли зміщуються в сторону, у напрямку до очеревині, або навпаки, ближче до порожнини матки, деформуючи її.
В інших випадках вагітна належить до групи високого ризику. Їй може бути запропоновано переривання вагітності.
- порушення кровопостачання міоматозних вузлів,
- істміко-цервікальна недостатність в результаті шеечно-перешеечная розташування пухлини,
- швидке зростання новоутворення (проліферуюча міома),
- фетоплацентарна недостатність,
- тромбоз тазових вен,
- розрив по рубцю після міомектомії.
- викидень або передчасні пологи,
- передчасне відшарування плаценти,
- вростання ворсин хоріона,
- гестоз,
- анемія.
Частота викиднів у жінок з високим ризиком становить до 60%, передчасні пологи виникають у чверті таких пацієнток. При загрозі переривання вагітності використовують загальноприйняті схеми лікування, що включають спазмолітичні засоби, антиагреганти, вітаміни, Дюфастон. Призначається напівпостільний або постільний режим, рекомендується відмовитися від статевої активності і фізичних навантажень.
Для профілактики плацентарної недостатності в групі високого ризику застосовують Аспірин, Курантил, полівітаміни і фолієву кислоту. Лікування плацентарної недостатності проводиться в стаціонарі. Призначають Реополиглюкин, свіжозамороженої плазми, Трентал, Актовегін, Еуфілін, Магне В6, Курантил.
Міома матки під час вагітності може ускладнитися порушенням харчування вузла. З'являються болі внизу живота різного характеру, підвищується температура тіла, погіршується загальний стан жінки. Виникає загроза переривання вагітності. Лікування включає спазмолитические, антибактеріальні, десенсибілізуючі засоби. При відсутності ефекту терапії протягом 3-5 днів проводять видалення вузла (міомектомію). Це можливо тільки в разі субсерозной міоми.Випадки, коли доводиться вдаватися до оперативного втручання:
- некроз (гнійне розплавлення) вузла,
- перитоніт,
- злоякісна трансформація міоми,
- утиск матки в порожнині малого тазу,
- розрив капсули вузла.
Тактика ведення вагітності
Намагаються зберегти вагітність в наступних випадках:
- наполегливе бажання пацієнтки,
- звернення в терміни більше 24 тижнів, коли є життєздатний плід,
- тривале безпліддя, коли дитина довгоочікуваний,
- можливість перервати вагітність тільки шляхом малого кесаревого розтину.
Показання до переривання вагітності при міомі:
- підозра на злоякісне новоутворення в будь-якому органі,
- субмукозна міома матки,
- некроз вузла,
- розташування вогнища в шийці матки з розвитком ІЦН, внутрішньоутробного ініфіцірованія плода, кровотеч, викидня,
- розмір новоутворень більше 15 см або їх велика кількість,
- вік жінки старше 45 років в поєднанні з факторами ризику,
- важкі супутні захворювання.
Пологи і післяпологовий період
Вагітну госпіталізують в 37-38 тижнів. Досліджують показники згортання крові, стан плаценти і плода, визначають зрілість шийки. З урахуванням факторів ризику вибирають тактику пологів. У жінок з низьким ризиком можливі природні пологи. У більш складних випадках краще кесарів розтин. Якщо у таких пацієнток спробувати вести пологи природним шляхом, можна викликати важкі ускладнення - відшарування плаценти і розрив матки.
Кесарів розтин в плановому порядку виконується в наступних випадках:
- вузли, розташовані в нижніх відділах, що перешкоджають просуванню плода,
- множинні або дуже великі вузли,
- рубець на матці,
- порушення харчування вузлів, яке під час пологів може посилитися і привести до некрозу,
- тазове передлежання плода,
- підозра на некроз або злоякісне переродження,
- хвороби, що супруводжують.
Випадки, коли під час кесаревого розтину видаляють матку:
- множинні осередки у жінок старше 40 років,
- некроз вузла в товщі міометрія,
- рецидив пухлини після міомектомії,
- підслизисті або межсвязочно вузли, центріпетальной зростання і інші несприятливі особливості розташування.
Після вагітності у більшості жінок ріст міоми сповільнюється або припиняється. Цьому сприяє грудне вигодовування і застосування гормональних засобів контрацепції. Профілактикою зростання міоми служить повторна вагітність і пологи через два - три роки.