Нефропатія вагітних - дифузне ураження нирок, розвивається під час вагітності при пізньому токсикозі, що проходить після її переривання або пологів.
Факторами, що призводять до розвитку нефропатій вагітних (НБ), є гіпертонічна хвороба, хронічні нефропатії (хронічний пієлонефрит, гломерулонефрит), цукровий діабет, анемія.
Клінічна картина нефропатії вагітних
НБ зазвичай розвивається після 20-го тижня вагітності. Артеріальна гіпертензія - кардинальний прогресуючий симптом НБ. Спочатку підвищується діастолічний, а через 4-6 тижні і систолічний АТ. Гіперурикемія виникає рано - одночасно з діастолічної гіпертензією. Протеїнурія, спочатку незначна (0,3-0,5 г / л), з'являється у більшості хворих НБ через 3-6 тижнів після виявлення гіпертензії, швидко наростає, досягаючи в стадії прееклампсії вкрай високих цифр і сприяючи формуванню нефротичного синдрому. При НБ протеїнурія, як правило, не супроводжується гематурією, циліндрурія, зменшенням відносної щільності сечі. Набряки різного ступеня вираженості, зазвичай поширені, більш помітні на обличчі і руках.
При розвитку прееклампсії з'являються симптоми енцефалопатії (головний біль, безсоння, апатія, погіршення зору, нудота), неконтрольована гіпертензія, зниження клубочкової фільтрації. Припадок еклампсії характеризується тонічними і клонічними судомами з подальшим розвитком сопорозного статусу або коми. Прееклампсія є причиною розвитку гострої ниркової недостатності у вагітних майже в половині всіх випадків (див. Ниркова недостатність гостра), може ускладнитися крововиливом в мозок і гострою лівошлуночковою недостатністю, привести до внутрішньоутробної загибелі плоду і відшарування плаценти.
Діагностика нефропатії вагітних
Перш за все потрібно виключити симптоматичні гіпертензії. Синдром Конна, феохромоцитома можуть тривало протікати субклінічні і проявитися важкої гіпертензією в період вагітності, тому у всіх вагітних, у яких підвищений артеріальний тиск, рекомендується визначати рівень катехоламінів і калію в сироватці крові. При виявленні відхилень від норми показані ехографія і комп'ютерна рентгенотомографія наднирників.
При диференціальної діагностики НБ з гострим і хронічним гломерулонефритом важливо враховувати особливості появи і динаміку гіпертонічного, набрякового і сечового синдромів, а також наявність екстраренальних ознак пізнього токсикозу (тромбоцитопенія, гемолітична анемія, ураження печінки). Важливими симптомами НБ, на підставі яких її відрізняють від гіпертонічної хвороби, що існувала до вагітності, є гіперурикемія, відсутність гіпертрофії лівого шлуночка, наявність виражених порушень матково-плацентарного кровотоку, що призводять до відставання у розвитку плоду і зростанні.
Лікування нефропатії вагітних
При призначенні гіпотензивних засобів важливо пам'ятати, що швидке значне зниження артеріального тиску може спричинити додаткове зменшення матково-плацентарного кровотоку і тим самим погіршити стан плода. Зазвичай застосовують допегит (500-750 мг / добу) або гідралазин (50-100 мг / добу) в поєднанні з бета-блокаторами у невеликих дозах. Гидралазин може вводитися внутрішньовенно для купірування важкого гіпертонічного кризу. У разі відсутності ефекту з великою обережністю внутрішньовенно вводять діазоксид (200-300 мг / добу), обзидан (40-240 мг / добу). При вагітності протипоказані гангліоблокатори, резерпін, октадин, нітропрусид натрію, каптоприл.
Сечогінні препарати (салуретики, спіронолактон) при систематичному застосуванні можуть посилити розвиваються при НБ гіповолемію і гемореологічні порушення (гиперкоагуляцию) і тим самим спровокувати еклампсію і гострої ниркової недостатності. Салуретики (фуросемід) призначають в ургентних випадках для купірування набряку легенів і мозку або через неконтрольовану гіпертензії.
Консервативне лікування НБ, якщо воно ефективно, необхідно продовжувати до таких термінів, коли можливе народження життєздатного плоду. При прогресуванні НБ і приєднання ускладнень проводять термінове розродження, яке є способом лікування найбільш важких форм НБ.
Нефропатія ВАГІТНИХ зазвичай з'являється в пізні терміни вагітності і чим ближче до терміну пологів, тим частіше, спостерігається частіше у першовагітних і при многоплодии. Перенесений раніше гострий гломерулонефрит або мляво протікає нефрит перед розташовують до виникнення нефропатії. Симптоми. Поява набряків, альбумінурії, гіпертонії. Набряки можуть варіювати від незначної пастозности до виражених великих набряків всього тіла. Приховані набряки мають місце при нефропатії, як і при водянці вагітних.
Альбумінурія може досягати високих цифр, але в більшості випадків кількість білка коливається в межах від 0,1 до 5-6% 0 і рідше вище. Крім альбуминурии в сечі нерідко виявляються гіалінові і зернисті циліндри. Ступінь гіпертонії може бути різна і тут надзвичайно важливо знати вихідний артеріальний тиск (до або в перші тижні вагітності). Підвищення максимального артеріального тиску вище 135 мм, а мінімального вище 85 мм слід вже розглядати як гіпертонію. Діурез при нефропатії відрізняється великою лабільністю, Лігурія змінюється поліурією.
У крові відзначається падіння білків до 5%. Залишковий азот і азот сечовини при нефропатії в більшості випадків знаходиться на низьких межах норми. Затримка ВОДИ І хлоридів в організмі виражена чітко.
Часто спостерігаються зміни в очному дні у вигляді розширення венозних судин, спазму артеріальних судин, набряку сітківки, рідше - дрібні крововиливи. У важких випадках хворі скаржаться на головний біль, поганий сон, пригнічений стан.
Діагноз нефропатії зазвичай може бути встановлений при наявності двох симптомів з вказаною вище «тріади». При поєднанні у вагітної пізнього токсикозу з гіпертонічною хворобою, особливо в перехідний її стадії, і хронічним нефритом (табл. І) частіше спостерігається передчасне переривання вагітності, антенатальна смерть плода, відставання в його розвитку, більш важкий перебіг токсикозу, більш висока материнська смертність, токсикози в таких випадках розвиваються раніше, ніж зазвичай - іноді вже в кінці першої половини вагітності.
При виявленні у вагітної гіпертонії про гіпертонічну хворобу говоритимуть наступні ознаки: 1) скарги на часті в минулому головний біль, іноді носові кровотечі, 2) підвищений артеріальний тиск до вагітності або при першій явці в жіночу консультацію, особливо в ранні терміни вагітності, 3) наявність гіпертрофії лівого шлуночка серця, акценту на другому тоні аорти і левограмма при електрокардіографічної дослідженні, 4) відсутність, крім гіпертонії, інших симптомів пізнього токсикозу, 5) відставання в розвитку внутрішньоутробного плода, особливо при перехідній стадії гіпертонічної хвороби, 6) неефективність лікування сірчанокислою магнезією .
На наявність хронічного нефриту вказують:
1) встановлення зв'язку захворювання з інфекцією,
2) існування цієї хвороби до вагітності,
3) характерні зміни в сечі: низька питома вага, виявлення вилужених еритроцитів, ниркового епітелію і т. П.,
4> зміна очного дна ( «ретинопатія вагітних», ангіо-спастичний ретиніт),
5) дані функціональних ниркових проб,
6) наростання в крові залишкового азоту,
7) безрезультатність лікування сірчанокислою магнезією.
Всім вагітним жінкам, у яких пізній токсикоз поєднується з гіпертонічною хворобою або хронічним нефритом, необхідно особливо ретельне, систематичне лікарське обстеження в стаціонарі. При дотриманні відповідного режиму, харчування та лікування нефропатія вагітних в більшості випадків піддається лікуванню. Поява нефропатії задовго до пологів і тривале її протягом несприятливі як для матері, так і для плоду.
Стійка форма нефропатії, що не піддається лікуванню, може перейти в наступну стадію розвитку токсикозу - прееклампсію. Питома вага сечі при нормальній вагітності 1020-1025, при пізніх токсикозах 1016-1020. Безбілковий азот при нормальній вагітності 26-28 мг, при пізніх токсикозах - 28-33 мг. Азот сечовини в сечі при нормальній вагітності 780- 1000 мг, при пізніх токсикозах - 480-500 мг.
Кліренс сечовини при нормальній вагітності 102-125, при пізніх токсикозах - 51-60.
1 Кліренс - відношення сечовини в крові і в сечі. Кліренс креатиніну - нормально близько 170 мл в хвилину, кліренс при токсикозах - 60-200 мл в хвилину. Лікування. Для хворих на нефропатію постільний режим обов'язковий навіть в легких випадках. Спокій і постільний режим особливо сприятливо позначаються на гіпертонічному синдромі і набряках. Нерідко після 2-3 днів перебування хворий в ліжку артеріальний тиск помітно знижується навіть без медикаментозної терапії.
У такій же мірі це відноситься і до набряків. Величезне значення має і весь розпорядок (лікувально-охоронний режим) в стаціонарі. Призначається раціональна дієта, основним моментом в якій є обмеження прийому їжі взагалі і рідин зокрема. Ступінь обмеження рідин залежить головним чином від ступеня набряків. Строго повинен бути обмежений і прийом солі. Кількість прийнятих хворий рідин протягом перших 1-2 днів не повинно перевищувати 600 мл (включаючи сюди фруктові соки і компоти), а солі 1-2 м
Надалі можна збільшити кількість рідини до 1 л і солі до 4-5 г на добу. Загальна кількість калорій до 2500. Один раз в тиждень призначаються розвантажувальні дні: 1 кг яблук або винограду, або 0,5 кг підсолодженого свіжого сиру. Дієта регулюється (змінюється в ту або іншу сторону) в залежності від діурезу. Систематичний контроль за останнім є одним з неодмінних умов, що визначають успіх терапії.
Сірчанокисла магнезія призначається у вигляді внутрішньом'язових ін'єкцій по 20 мл 25% розчину від 2 до 4 разів на добу. Щоб уникнути ускладнень, пов'язаних з ін'єкцією (хворобливість, некроз тканин, інфекція та ін.), Необхідно строго дотримувати наступні технічні правила. Ін'єкцію треба робити досить довгою голкою і повільно, до того ж лише внутрішньом'язово, а не підшкірно. Стерильний розчин сульфату магнію треба вводити злегка підігрітим, строго дотримуючись правил асептики і антисептики.
Лікування медикаментозне (основні принципи) (табл. 14) хворих на нефропатію. Перша ступінь тяжкості (невеликі набряки, білок в сечі до 1% о, артеріальний тиск не вище 150 мм рт. Ст.):
1) при надходженні до стаціонару призначається постільний режим на 2-3 дні,2) вводиться 2 рази на день внутрішньом'язово але 20 мл 25% розчину сульфату магнію і один раз в день внутрішньовенно 20-30 мл 40% розчину глюкози,
3) при безсонні дається на ніч ноксирон - 0,2 г або нембутал 0,15 г,
4) систематично регулюється функція кишечника,
5) після більш-менш стійкого зниження артеріального тиску - максимального нижче 140 мм рт. ст. і мінімального нижче 95 мм рт. ст. дозволяється вставати і перераховані вище призначення проводяться по одному разу в день. Хвора може бути виписана зі стаціонару тільки після стійкого зникнення ознак нефропатії.
Друга ступінь тяжкості (виражені набряки, білок в сечі до 3% о, артеріальний тиск від 150 до 170 мм рт. Ст.):
1) строгий постільний режим,
2) внутрішньом'язовіін'єкції сульфату магнію по 20 мл 25% розчину через 4 години 4 рази на добу, крім того, 1-2 рази на добу проводиться внутрішньовенне вливання 20-30 мл 40% розчину глюкози,
3) при безсонні дається всередину 1 раз в день нембутал по 0,1 г,
4) при головних болях, а також у всіх випадках, коли максимальний артеріальний тиск 160 мм рт. ст. і вище, призначаються п'явки на скроневу область. Третя ступінь тяжкості (загальні набряки, білок в сечі вище 3% о, артеріальний тиск вище 170 мм рт. Ст.),
1) строгий постільний режим,
3) сірчанокисла магнезія і нембутал призначаються, як і при другого ступеня тяжкості захворювання.
Повторні кровопускання допускаються лише в особливо важких випадках, з урахуванням загального стану хворої і близькості майбутніх пологів. Під час кожного кровопускання має ретельно визначатися артеріальний тиск. Якщо буде виявлено, що артеріальний тиск знизився на 20-30 мм, кровопускання має бути припинено.