1. Перші заходи. Якщо є достатньо часу, жінці можна прийняти душ. При запорі або виявленні щільного калу при пальцевому ректальному дослідженні призначають клізму з фосфатом натрію.
Хоча гоління промежини покращує загоєння після епізіотомії, воно не впливає на частоту інфекційних ускладнень у плода і рідко використовується в нашій клініці. Встановлюють венозний катетер. Оскільки споживання рідини під час пологів обмежена, а втрати рідини досить великі, показана інфузійна терапія. Вводять розчин Рінгера з лактатом або 0,45% NaCl з 5% глюкозою. Розчини, що містять глюкозу, вводять тільки краплинно, оскільки швидке підвищення рівня глюкози плазми у матері може несприятливо впливати на плід. Для запобігання гіпоглікемії голодування розчини глюкози повільно вводять протягом всіх пологів. Оскільки під час пологів евакуація зі шлунка сповільнена, породіллі не повинні нічого їсти.
2. Положення породіллі. У положенні на спині вагітна матка здавлює аорту і нижню порожнисту вену, внаслідок чого у породіллі розвивається артеріальна гіпотонія, знижується плацентарний кровотік. У фазі повільного розкриття шийки матки породілля почувається краще, коли ходить. Якщо плодовий міхур цілий і результати КТГ в межах норми, такий режим не є небезпечним для плода. Дослідження показали, що у породіль, які у фазі швидкого розкриття шийки матки не лежать, а сидять або ходять, скорочується тривалість першого періоду пологів і навіть знижується кількість показань до кесаревого розтину. Стан новонароджених при цьому не погіршується. Якщо породілля ходить, КТГ плода реєструють за допомогою телеметрії. Серед переваг пологів в положенні лежачи слід зазначити легкість проведення періодичного або безперервного контролю за станом плода. В кінці фази швидкого розкриття шийки матки породіллі легше лежати.
3. Знеболювання пологів повинно бути, з одного боку, ефективним, а з іншого боку - безпечним для плода. Застосовують психопрофилактическую підготовку до пологів, наркотичні анальгетики і регіонарних анестезію.
а. Психопрофилактическую підготовку починають ще до пологів. Така підготовка спрямована на усунення негативних емоцій, страху перед пологами і болем, а також дозволяє знизити кількість анальгетиків, які використовуються в перебіг пологів. Одна з цілей психопрофілактичної підготовки - навчити жінку слухатися вказівок лікаря під час пологів і переключати увагу з больових відчуттів на що-небудь інше (наприклад, на необхідність правильно дихати). Такий самоконтроль дає можливість легше перенести пологи. Це найбезпечніший метод знеболення пологів.
б. Седативні засоби і наркотичні анальгетики
1) Вибір препарату. Залежно від періоду пологів призначають різні анальгетики. У фазі повільного розкриття шийки матки ефективні барбітурати короткої дії і транквілізатори: гідроксизин, секобарбітал і пентобарбітал. Ці кошти не уповільнюють перебіг пологів і зменшують хворобливість підготовчих сутичок, допомагаючи відрізнити їх від справжніх. Останнім часом у зв'язку з гнітючою дією на плід барбітурати стали застосовувати рідше. Незважаючи на те, що гідроксизин швидко проникає через плаценту, цей препарат не впливає на центральну нервову систему плода і на оцінку новонародженого за шкалою Апгар. Наркотичні анальгетики застосовують тільки в фазі швидкого розкриття шийки матки (у первісток - після розкриття шийки матки на 3-4 см, а у повторнородящих - на 5 см).
2) Наркотичні анальгетики під час пологів вводять переважно парентерально. Раніше широко застосовувалася комбінація морфіну з скополаміном в даний час не використовується. Зараз застосовують петидин, нальбуфін і буторфанол. При в / в введенні ці препарати діють швидше і менш тривало, ніж при в / м і п / к введенні. Одночасне призначення седативних засобів дозволяє зменшити дозу наркотичних анальгетиків.
3) Дози. Петидин призначають в дозі 50-100 мг в / м кожні 3-4 год або 10-25 мг в / в кожні 1,5-3 год. Буторфанол призначають в дозі 2 мг в / м кожні 3-4 год або 0,5 -1,0 мг в / в кожні 1,5-2 год. Крім знеболюючого препарат виявляє седативну дію. Нальбуфін призначають в дозі 5-10 мг п / к або в / в кожні 2-3 год.
4) Застереження. При парентеральному введенні наркотичні анальгетики проникають через плаценту і викликають у плода пригнічення ЦНС. Ця дія проявляється зникненням акцелерацій і варіабельності серцевого ритму плода. Метаболізм наркотичних анальгетиків в організмі плода відбувається повільніше, ніж в організмі матері. У зв'язку з цим, якщо сироваткова концентрація препарату не знизиться до моменту пологів, його краще не вводити. Найчастіший побічний ефект наркотичних анальгетиків - пригнічення дихання. Напоготові завжди повинен бути налоксон - блокатор опіатних рецепторів (дорослим вводять 0,4 мг, новонародженим - 0,1 мг / кг в / в або в / м). Якщо дихання у дитини не порушено, вводити налоксон немає необхідності. У ряді клінік успішно застосовують введення наркотичних анальгетиків за допомогою інфузійного насосу під контролем самої породіллі. При цьому, однак, налоксон частіше потрібно.
1) Епідуральна анестезія
а) Протипоказання включають дерматит поперекової області, порушення гемостазу, неврологічні порушення, непереносимість місцевих анестетиків, гиповолемию і сепсис.
б) Ускладнення включають артеріальну гіпотонію, зупинку дихання, алергічні реакції, зрідка - неврологічні порушення. Процедуру повинен проводити досвідчений лікар.
в) Перебіг пологів при епідуральної анестезії не порушується. Безпосередньо після введення катетера в епідуральний простір можливе зменшення частоти і сили сутичок, проте з початком дії анестетика розкриття шийки матки зазвичай прискорюється. За відсутності артеріальної гіпотонії і зниження плацентарного кровотоку епідуральна анестезія не робить шкідливого впливу на плід. При ретельному контролі за обсягом інфузійної терапії і правильної дозі анестетика епідуральна анестезія - метод вибору для проведення оперативного розродження у вагітних з прееклампсією і захворюваннями серця, за винятком важкого аортального стенозу і стенозу клапана легеневої артерії, коли небезпечно навіть незначне зниження артеріального тиску.
г) Техніка маніпуляції. Спочатку вводять 500-1000 мл рідини в / в. У епідуральний простір між хребцями L3 і L4 вводять пластиковий катетер, зовнішній кінець якого з'єднують зі шприцом. Положення катетера перевіряють, злегка потягнувши поршень шприца на себе (в катетер не повинна надходити СМР), і вводять пробну дозу місцевого анестетика - 2 мл. Потім вводять основну дозу. При епідуральної анестезії на рівні Th10-S5 вона становить 12-16 мл. Протягом пологів введення анестетика в епідуральний простір продовжують в переривчастому або постійному режимі. Епідуральна анестезія на рівні поперекових сегментів також ефективна при хірургічних втручаннях в нижньому поверсі черевної порожнини, на органах малого таза і ногах. Епідуральну анестезію на рівні грудних сегментів використовують як самостійний метод при хірургічних втручаннях у верхньому поверсі черевної порожнини і на грудній стінці, а також в поєднанні із загальною анестезією при торакальних і абдомінальних операціях. При сегментарної анестезії на рівні Th10-Th12 доза анестетика становить 6 мл, а при епідуральної анестезії на рівні Th5-Th6 - 16-20 мл.
2) Спинномозкову анестезію проводять на рівні нижніх поперекових сегментів. В результаті зона анестезії захоплює промежину. Спинномозкову анестезію застосовують тільки після повного розкриття шийки матки і при досить низькому положенні передлежачої частини плоду (коли пологи через природні родові шляхи можуть бути закінчені без потуг).
а) Техніка маніпуляції. Встановлюють венозний катетер і вводять 300-500 мл рідини для профілактики артеріальної гіпотонії внаслідок симпатолитического дії місцевого анестетика. Голку малого діаметра (22-26 G) вводять в субарахноїдальний простір зазвичай між хребцями L4-L5 або L5-S1. Анестетик вводять тільки після того, як із зовнішнього отвору голки починає вільно витікати спинномозковій рідині. Після введення препарату породіллю на 30-90 з переводять у вертикальне положення. Це дає можливість анестетику поширитися в субарахноїдальномупросторі. Породіллю укладають в гінекологічне положення і зазвичай (але не завжди) закінчують пологи шляхом накладення акушерських щипців.
б) Абсолютні протипоказання аналогічні таким при епідуральної анестезії. Крім цього спинномозкова анестезія протипоказана при внутрішньоутробної гіпоксії, передлежанні і передчасне відшарування плаценти. Відносні протипоказання - постпункціонная головний біль, хронічний головний біль і біль у спині.
в) Ускладнення включають артеріальну гіпотонію, зупинку дихання, головний біль і неврологічні розлади.
3) Парацервікальна анестезія проста, ефективна і безпечна для породіллі. Однак цей метод використовують рідко, так як парацервікальная анестезія може супроводжуватися брадикардією у плода.
а) Причинами брадикардії у плода можуть бути токсична дія місцевого анестетика, звуження маткових судин або підвищення активності матки. Брадикардію у плода викликають практично всі місцеві анестетики, особливо часто - бупівакаїн.
б) Техніка маніпуляції. Парацервікальная анестезію призначають тоді, коли інші методи знеболювання пологів протипоказані або менш сприятливо діють на плід. Метод заснований на блокаді матково-вагінального сплетення одним або повторного введення місцевого анестетика по обидві сторони шийки матки. При поверхневому введенні місцевого анестетика за методом, запропонованим Bloom з співавт. брадикардія у плода не виникає.
4) пудендальная анестезія. Цей вид анестезії забезпечує блокаду статевого нерва, застосовується для знеболювання в другому періоді пологів.
а) Техніка маніпуляції. Породіллю укладають в гінекологічне положення. Через обидві крижово-остисті зв'язки медиальнее і нижче їх прикріплення до сідничного остям за допомогою голки для люмбальної пункції вводять місцевий анестетик (лідокаїн, мепівакаін або хлоропрокаін). Пудендальную анестезію застосовують при накладенні вихідних акушерських щипців та епізіотомії. Метод неефективний в 10-15% випадків. Якщо при потягивании за поршень шприца отримана кров, положення голки змінюють.