Серцево-судинні захворювання (Перше місце серед всіх екстрагенітальних захворювань): пороки серця, гіпо- та гіпертонічна хвороба, порушення ритму серця, ревмокардити, інфаркти.
Екстрагенітальні захворювання займають в структурі материнської смертності 3 місце (1 місце - кровотечі і гестози, 4 місце - гнійно-септичні захворювання). Висока перинатальна смертність (27-29%), високий% оперативних втручань в пологах (акушерські щипці, епізіотомія і т д). У 25% з вадами серця під час вагітності визначають показання до переривання вагітності і лише 2-3% дають згоду. Жінки, які відмовляються перервати вагітність протягом всієї вагітності знаходяться в стаціонарі. Деякі під час вагітності легко погоджуються на операцію з приводу пороку.
Одночасний длітельнотекущій і несприятливо впливає на плід гестоз (гіпоксія і гіпотрофія плода, його загибель, асфіксія н / р).
Невиношування вагітності (передчасні пологи).
Тромбогеморрагические ускладнення: хрон. ДВС-синдром в результаті прогресування гестозу, хрон. ДВС-синдром переходить в гострий і може розвинутися передчасне відшарування плаценти.
Хронічний ДВЗ-синдром веде до плацентарної недостатності (внаслідок порушення мікроциркуляції) і, як наслідок, внутрішньоутробна гіпоксія.
Аномалії пологової діяльності (різні, як слабкість, так і надмірно сильна пологова діяльність.
Гіпоксія плода в пологах.
Прогресування тяжкості гестозу в пологах.
У пологах після народження дитини з матки в кровотік жінки викидається 800 мл - 1 літр крові, що веде до підвищення тиску в судинах малого кола кровообігу і у жінок з мітральнимстенозом (19%) відразу після пологів буде набряк легенів (це основна причина материнської смертності при вадах).
Під час вагітності треба як мінімум 3 рази госпіталізувати:
а) 1-ий при зверненні жінки в жіночу консультацію (до 12 тижнів). Якщо є серцево-судинна патологія треба жінку госпіталізувати в кардіохірургічне відділення для обстеження, точної постановки діагнозу і вирішення питання про можливість виношування вагітності.
б) 2-а госпіталізація - в 22-24 тижнів, так як в другій половині вагітності навантаження на всі органи, в тому числі і на серце, значно зростає. Це може призвести до прогресування тяжкості захворювання (ДН, серцева недостатність). Госпіталізують також до профільного стаціонару для обстеження, можливої зміни ведення вагітності та лікування цих станів. Обов'язкова консультація акушера-гінеколога, так як може бути гестоз.
в) 3-тя госпіталізація - в 34-36 тижнів (краще в спеціалізований акушерський стаціонар) необхідна для вирішення питання про термін і метод розродження.
Тактика лікаря при вадах серця в плані виношування вагітності залежить від ступеня порушення кровообігу і активності ревматичного процесу. При інших видах придбаних пороках не залежить від виду пороку.
Класифікація недостатності кровообігу (По Стражеско):
НК1 - задишка, серцебиття після значного фізичного навантаження.
НК2а - задишка, серцебиття постійні або після легкої фізичного навантаження.
НК2б - застійні явища по МКК і БКК.
НК3 - незворотні порушення функції всіх органів або дистрофічні зміни органів.
Активність ревматичного процесу оцінюється по Нестерову.
Протипоказання до виношування :
Декомпенсований порок серця (вагітність можна виношувати тільки без ознак НК і активності ревматичного процесу або при початкових ознаках НК (НКО-1).
Перші 2 роки після атаки ревматизму.
Активність ревматичного процесу 2 і більше ступеня.
Багатоклапанні комбіновані пороки.
Вроджені вади (крім декстракардія, якщо немає НК).
Оперувати серце (мітральна коміссуротомія при мітральному стенозі, з імплантацією штучних клапанів, з імплантацією електростимуляторів). Всі випадки оперованого серця - абсолютне протипоказання до виношування вагітності. Однак, якщо митральная коммісуротомія зроблена за 1,5-2 роки до вагітності з хорошим результатом (немає НК) вона не є протипоказанням до виношування вагітності. У зв'язку з досягненнями сучасної медицини тактика може бути гнучкою.
Методи переривання вагітності
До 12 тижнів - мед. аборт,
З 12 до 28 тижнів - трансцервікально амніоцентез, але при серцево-судинної патології він не рекомендується, краще зробити мале кесарів розтин або переривання вагітності за допомогою PgЕ (простенон), PgFпротівопоказани.
У 3 триместрі - КС.
Мітральний стеноз - найбільш несприятливий порок через "гемодинамического удару", особливо при кесаревому розтині. Пролапс мітрального клапана не є протипоказанням до виношування. Показання до мітральної коммісуротоміі при мітральному стенозі під час вагітності. НК 1-2а, б ступеня. при НК0 - операція не показана, а при НК3 - неефективна. Краще виконати таку операцію в терміні вагітності 11-16 тижнів щоб серцево-судинна система жінки встигла адаптуватися до терміну пологів. Якщо операція не може бути виконана вагітність необхідно перервати. Екстрена коммісуротомія виконується при набряку легенів і неефективності його консервативного лікування.
Пологи після коммісуротоміі
Вибір методу для розродження залежить від терміну вагітності в який була виконана кардіохірургічну операцію. Якщо в 1-му триместрі зробили операцію і НК0 - пологи через природні родові шляхи.
У 2-му триместрі - пологи через природні родові шляхи з накладанням акушерських щипців або кесарів розтин.
У 3-му триместрі вагітності (34-35 тижні) одноетапно 2 бригади роблять кесарів розтин і кардіохірургічну операцію.
Поки стеноз компенсований вагітність не протипоказана, але навіть початкові ознаки НК - показання до переривання вагітності, так як при аортальних стенозах час з моменту НК до exitus letalis2-2,5 року. Під час вагітності аортальну коммісуротомію проводять дуже рідко, так як цей порок часто поєднується з мітральнимстенозом.
Ведення пологів у жінок з вадами серця
Метод вибору - ведення пологів через природні родові шляхи (щадне розродження).
За пологами повинен спостерігати терапевт або кардіолог, анестезіолог, реаніматолог, неонатолог і кардіохірург.
Спостерігати в динаміці за ЕКГ, пульсом, тиском, ЧДД, температурою і тд) і у матері, і у плода.
У пологах у жінок з вадами серця необхідно напівсидячи.
У пологах необхідна кардіометаболічного терапія. серцеві глікозиди (строфантин, корглікон), АТФ, ККБ, рибоксин, призначення спазмолітиків (еуфілін, папаверин, но-шпа), обов'язково знеболювання пологів.
При вираженому гипоксическом синдромі, вроджених вадах синього типу необхідні пологи в барокамері.
При НК1 і погіршенні стану жінки і плоду, при тривалості 2 періоду більше 30-40 хв можливо накладення акушерських щипців (у 2 періоді).
Кесарів розтин виконується коли вагітність протипоказана під час цієї операції можуть виконати хірургічна стерилізація, а тільки за згодою жінки.
Перебіг і ведення післяпологового періоду
У післяпологовому періоді виділяють 2 критичних моменти:
До 3-5 дня. Жінка повинна дотримуватися постільного режиму.
До кінця першого тижня підвищується можливість загострення ревматичного процесу (ревмокардит, септичний ендокардит).
Жінок з вадами виписують не раніше ніж через 2 тижні і при відсутності НК. Якщо є НК, то жінку переводять в профільний стаціонар. Годування грудьми при НК 2-3 протипоказано.
Рекомендації при виписці :
Спостереження у кардіолога.
Дотримання режиму, проведення підтримуючої терапії.
Консультація кардіохірурга для вирішення питання про хірургічної корекції.
Протипоказані гормональні контрацептиви.
Спостереження дитини у неонатолога.
Протипоказання до виношування. ГБ 2б і 3 стадії.
При наявності протипоказань проводять переривання вагітності і стерилізацію за згодою жінки.
Невиношування і недоношування вагітності
Перебіг і ведення пологів :
Пологи при відсутності протипоказань вести через природні родові шляхи, але так як під час пологів можливе підвищення артеріального тиску, то застосовується керована гіпотонія, а при її неефективності - акушерські щипці.
Після вагітності відбувається прогресування тяжкості ГБ.
пієлонефрит. є групи ризику невиношування вагітності при пієлонефритах:
Загострення хронічного пієлонефриту (у 1/3 жінок).
Протипоказання до виношування вагітності при пієлонефриті:
Пієлонефрит єдиної нирки.
Пієлонефрит у поєднанні з гіпертензією (як правило ГБ).
Пієлонефрит у поєднанні з азотемією.
Гострий генералізований гнійний процес.
Методи переривання вагітності. залежать від терміну вагітності. У 1 триместрі - мед аборт, у 2 триместрі - амніоцентез. Кесарів розтин за рахунок наявності інфекції протипоказано.
У 10% вагітних жінок.
Релаксуючу дію прогестерону.
Всі ці фактори порушують відтік сечі, сприяє її застою, інфікування і виникнення пієлонефриту. Гестаційний пієлонефрит розвивається частіше після 20 тижнів вагітності. Він частіше правобічний, так як, по-перше, правий сечовід з правого яєчникової веною проходить в одному футлярі, по-друге, матка відхилена кілька вправо.
Загострення хронічного пієлонефриту :
Характерна клініка гострого пієлонефриту, що розвивається на тлі гестозу, анемія (як наслідок інтоксикації).
Лікування пієлонефриту: краще проводити у відділенні патології вагітних, де є уролог.
Принцип терапевтичного нігілізму:
позиційний дренаж (колінно-ліктьове положення або положення на здоровому боці 3-4 рази на день по 30 - 40 хв),
застосування рослинних сечогінних і уросептиков,
дієта (обмеження копченостей, солінь, рясне пиття не можна, так як є гестоз).
Медикаментозна терапія з урахуванням терміну вагітності,
тератогенного дії на плід, побічних дій.
Спазмолітики не призначаються, так як вони зменшують
матково-плацентарний кровотік. Необхідно враховувати
ускладнення вагітності, сумісність препаратів,
наявну екстрагенітальної патології.
антибіотики протипоказані при вагітності:
г) аміноглікозиди - в 1 триместрі протипоказані, у 2 і 3
триместрах - за показаннями,
антибіотики, застосовувані при вагітності:
б) макроліди (еритроміцин, ровоміцін),
г) цефалоспорини (кефзол - протипоказаний, краще -
а) нітрофурани можна тільки у 2 триместрі,
б) неграм, полин - тільки у 2 триместрі вагітності,
в) нитроксолин (5-НОК) - оптимально - по 0,1 х 4 рази на день
до 3 тижнів (при позитивній динаміці).
Сульфаніламіди - протипоказані все, крім Уросульфан,
який можна застосовувати тільки у 2 триместрі.
Протипоказання до виношування :
Загострення хронічного нефриту.
Хронічний нефрит у поєднанні з гострою нирковою недостатністю.
Хронічний нефрит у поєднанні з гіпертонічною хворобою.
Хронічний нефрит у поєднанні з нефрозом.
Методи переривання вагітності :
Краще використовувати Pg. Кесарів розтин і амніоцентез протипоказані.
Протипоказання до виношування :
Гідронефроз єдиної нирки.
Чи не є протипоказанням до виношування вагітності. Можлива урологічна операція з видалення каменів при:
МКБ в поєднанні з пієлонефритом,
МКБ в поєднанні з нирковою недостатністю.
У 1 триместрі вагітність при цих станах краще перервати. У 2 триместрі - операція за показаннями, вагітність не переривати. У 3 триместрі - жінку краще родоразрешена (як правило, через природні статеві шляхи), а потім провести операцію з приводу МКБ.