Вагітність і ХРОНІЧНИЙ БРОНХІТ
Хронічний бронхіт - хронічне запальне захворювання бронхів, обумовлене тривалим роздратуванням повітроносних шляхів летючими поллютантами побутового і виробничого характеру і / або інфекційним пошкодженням, що характеризується перебудовою епітеліальних структур слизової оболонки, гіперсекрецією слизу і порушенням очисної функції бронхів.
КОД ПО МКБ-10
J40. Бронхіт, які не уточнений як гострий або хронічний.
J20. Гострий бронхіт.
J41.0. Простий хронічний бронхіт.
J42. Хронічний бронхіт неуточнений.
J44.9. ХОЗЛ неуточнена.
О.99.5. Хвороби органів дихання, які ускладнюють вагітність, народження дітей і післяпологовий період.
Епідеміологія
Поширеність хронічного бронхіту становить 7-10% загального числа обстеженого населення. Частка хронічного бронхіту в структурі хвороб дихання нетуберкульозного етіології становить від 30 до 60%. В останні роки відзначають зростання частоти хронічного бронхіту. Хвороба вражає найбільш працездатну частину населення у віці 20-40 років.
ПРОФІЛАКТИКА БРОНХІТУ ПРИ ВАГІТНОСТІ
Профілактика включає боротьбу з курінням, загартовування організму, лікування вогнищ інфекції в носоглотці, вакцинацію проти грипу в період очікуваної епідемії, дотримання правил особистої гігієни, предупреждненіе забруднення навколишнього середовища.
КЛАСИФІКАЦІЯ
В даний час прийнято виділяти три форми бронхіту: гострий, рецидивуючий, хронічний. Виділяють простий, гнійний і обструктивний хронічний бронхіт (ХОБ). Поєднання ХОБ з емфіземою легенів носить назву ХОЗЛ. Виділяють IV ступеня тяжкості ХОЗЛ: легку, середню, важку і дуже важку. Протягом захворювання можна виділити стадії загострення і ремісії.
Етіологія (ПРИЧИНИ) БРОНХІТУ
Найбільш часта причина хронічного бронхіту - віруси, рідше бактерії. Серед бактерій найбільше значення мають S. pneumoniae, B. catarrhalis, H. Influenzae. Зросла роль хламідій і мікоплазм (від 25 до 40%). Подразнюючу дію на слизову оболонку бронхів надають аерополлютанти і неіндіфферентная пил (вільні радикали тютюнового диму, пари формальдегіду, бензопірену, вінілхлориду, озону, оксидів сірки, азоту, органічних сполук). Хронічні інфекції ЛОР-органів і часті ГРВІ також сприяють розвитку захворювання.
ПАТОГЕНЕЗ УСКЛАДНЕНЬ гестації
Розвитку ускладнень вагітності та перинатальної патології сприяють загострення ХОБ та ХОЗЛ, супроводжувані звуженням просвіту бронхів і порушенням газообміну (гіперкапнія, гіпоксемія). Серед загальних ефектів має значення системне запалення та наявність оксидативного стресу з підвищеною концентрацією цитокінів та активацією клітин запалення. При цьому розвивається ДВС-синдром. Всі ці процеси призводять до гіпоксії плода, метаболічних порушень в плаценті, мікротромбозів і порушення мікроциркуляції з формуванням плацентарної недостатності. Внутрішньоутробна інфекція у вагітних з ХОБ та ХОЗЛ пов'язана зі зниженням противірусної і протимікробну захисту.
Клінічна картина (симптоми) ХРОНІЧНОГО БРОНХІТУ У ВАГІТНИХ
При хронічному простому (необструктивний) бронхіті в фазі ремісії пацієнти скарг не пред'являють. При фізикальному обстеженні відхилень від норми не виявляють. Загострення захворювання, як правило, виникає ранньою весною і пізньою осінню. Період загострення супроводжується кашлем з виділенням мокроти, можливе виникнення утрудненого дихання. Самопочуття хворих визначається співвідношенням двох основних синдромів - кашльового і інтоксикаційного (підвищення температури тіла, головний біль, слабкість, пітливість і т.д.). Основними ознаками ХОБ вважають кашель з виділенням мокроти і задишку, супроводжувану сухими діскантовой хрипами, які можуть бути чутні на відстані. Приєднання інфекції погіршує всі ознаки захворювання. Мокрота стає гнійної, з'являються ознаки інтоксикації. Загострення також можуть бути пов'язані з неадекватною фізичним навантаженням або підвищеним впливом екзогенних факторів. У міру прогресування ХОБ проміжки між загостреннями стають коротшими.
Ускладнення гестації
Загроза переривання вагітності, кровотеча, перинатальна патологія (гіпоксія, пошкодження ЦНС гіпоксичного генезу, ЗРП у 19%, внутрішньоутробна інфекція у 30%).
ДІАГНОСТИКА БРОНХІТУ ПРИ ВАГІТНОСТІ
При зборі анамнезу слід звернути увагу на контакти з інфекційними хворими, часті простудні захворювання, присутність факторів ризику, таких, як куріння, проживання в несприятливій екологічній обстановці, професійні шкідливості, наявність хронічних хвороб легенів у родичів обстежуваного. Важливим прогностичним фактором вважають незрозуміле зниження маси тіла, відчуття дискомфорту в грудній клітці.
фізикальне обстеження
При огляді хворого ХОБ виявляють ознаки гіперінфляції легень: бочкообразная грудної клітки, горизонтальний напрямок ребер, втягнення нижніх ребер при вдиху, участь в диханні допоміжних м'язів. При фізикальному обстеженні хворих в період ремісії не відзначають відхилень від норми. У хворих на гострий бронхіт і при загостренні хронічного визначають почервоніння слизової оболонки глотки, шийну лімфаденопатія, виділення з носа, збільшення мигдаликів, хворобливість синусів при пальпації, підвищення температури тіла. Перкуторно дані на початку захворювання часто не змінені. При розвитку емфіземи визначають коробковий перкуторний звук, зниження рухливості нижніх країв легень, зменшення серцевої тупості. Ділянки з коробочним перкуторний звуком нерідко чергуються з ділянками притуплення. При аускультації в період ремісії диханнявезикулярне або ослаблене при наявності емфіземи легенів, на окремих ділянках може бути жорстким, з невеликою кількістю хрипів. В періоді загострення вислуховуються сухі або вологі хрипи. При бронхоспазмі на тлі подовженого видиху чути сухі свистячі хрипи, кількість яких збільшується при форсованому диханні.
ЛАБОРАТОРНІ ДОСЛІДЖЕННЯ
У клінічному аналізі крові зміни можуть бути відсутні. Підвищення Hb і Ht свідчать про гіпоксемію.
Помірний лейкоцитоз і підвищення ШОЕ - аргументи на користь інфекційної причини загострення ХОБ. Низький рівень альбуміну при біохімічному дослідженні крові відображає знижений живильний статус і є фактором несприятливого прогнозу у хворих ХОБ. При дослідженні мокротиння для визначення групової приналежності збудника проводять мікроскопію з забарвленням по Граму. Для підбору раціональної антибіотикотерапії культуру досліджують на чутливість до антибіотиків. Стан фетоплацентарного комплексу оцінюють за допомогою визначення рівня АФП, b-ХГЛ, естріолу, ПЛ, прогестерону, кортизолу на терміні 17-20 тижнів, 24 і 32 тижнів.
ІНСТРУМЕНТАЛЬНІ ДОСЛІДЖЕННЯ
Спірометрія з проведенням бронходилатационного тесту дозволяє виявити бронхообструктивнийсиндром і його оборотність. Зниження обсягу форсованого видиху менше 80% від нормальних значень, а відношення обсягу форсованого видиху до життєвої ємкості легенів менше 70% - ознаки бронхіальної обструкції. Приріст обсягу форсованого видиху ³15% від норми свідчить про оборотності бронхіальної обструкції, більш характерною для БА, хоча і не виключає діагноз ХОБ. Рентгенологічне дослідження органів грудної клітини, що дозволяє виключити пневмонію, плеврит, пневмоторакс, пухлина, проводять тільки за життєвими показаннями при необхідності уточнення діагнозу. Всім вагітним показано проведення УЗД на 11-12 тижні, 22-24 тижнів і 30- 32 тижнів вагітності для діагностики можливих вад розвитку, НБ, ознак внутрішньоутробної інфекції і ЗРП.
З 28 тижнів вагітності можливе проведення кардіомоніторного спостереження за станом плоду (КТГ).
Диференціальна діагностика
Диференціальну діагностику проводять з БА, туберкульозом, пневмонією, саркоїдоз, фиброзирующим альвеолитом, кашлюк, професійними захворюваннями (наприклад, з асбестозом).
Показання до консультації ІНШИХ ФАХІВЦІВ
Важкий перебіг захворювання з вираженою інтоксикацією, дихальною недостатністю і СН, підозра на інфекційну патологію (туберкульоз, коклюш), розвиток ускладнень у вигляді синуситу, отиту.
ПРИКЛАД ФОРМУЛЮВАННЯ ДИАГНОЗА
Вагітність 35 тижнів. Обструктивний хронічний бронхіт. Фаза загострення. Загроза передчасних пологів. ЗРП II ступеня.
ПРОФІЛАКТИКА І ПРОГНОЗУВАННЯ УСКЛАДНЕНЬ гестації
Профілактика ускладнень гестації полягає в своєчасному лікуванні інфекційного процесу і нормалізації ФЗД.
ЛІКУВАННЯ УСКЛАДНЕНЬ гестації
Лікування ускладнень гестації по триместрах
I триместр. При наявності ознак бронхообструкції пульмонологом повинна бути призначена бронхолітичну, протизапальна терапія з використанням інгаляційних b-адреноміметиків, холінолітиків і глюкокортикоїдів. При наявності гнійного мокротиння необхідно провести антибактеріальну терапію з урахуванням чутливості мікрофлори і можливого впливу лікарських препаратів на плід. Лікування загрози переривання вагітності проводять за загальноприйнятими правилами.
II і III триместри. При бактеріальної інфекції проводять антибактеріальну терапію з урахуванням впливу лікарських засобів на плід. При виявленні внутрішньоутробної інфекції - внутрішньовенне введення імуноглобуліну з подальшим призначенням інтерферонів. Лікування загрози переривання вагітності та плацентарної недостатності здійснюють за загальноприйнятими схемами.
Лікування ускладнень під час пологів і післяпологовому періоді
У пологах показано знеболювання для профілактики аномалій пологової діяльності та кровотечі. Профілактика гіпоксії плода, лікування аномалій пологової діяльності здійснюють загальноприйнятими методами. У післяпологовому періоді в першу добу породіллі слід призначити скорочують матку препарати, провести профілактичну антибіотикотерапію.
ОЦІНКА ЕФЕКТИВНОСТІ ЛІКУВАННЯ
Ефективність лікування оцінюють за допомогою УЗД, даних КТГ, аналізів крові на гормони фетоплацентарного комплексу, спірометрії (ФЗД).
ВИБІР ТЕРМІНУ та методу розродження
Розродження в гострий період пов'язане з високим ризиком аномалій пологової діяльності, кровотечі, а також післяпологових гнійно-септичних ускладнень. У зв'язку з цим розродження краще проводити після стихання гострого інфекційного процесу. При відсутності такої можливості і розвитку пологової діяльності в період загострення бронхіту показано проведення в пологах антибактеріальної і дезінтоксикаційної терапії. При доношеною вагітності кращим є ведення пологів через природні родові шляхи. Показання до КС у хворих з ХОБ та ХОЗЛ - наявність серцево-легеневої недостатності, зниження обсягу форсованого видиху <60% норми, наличие спонтанних пневмотораксов в анамнезе, наличие несостоятельного рубца на матке, узкий таз и другая акушерская патология.
ІНФОРМАЦІЯ ДЛЯ ПАЦІЄНТКИ
Лікування хронічного бронхіту в період вагітності обов'язково. Існують препарати для лікування цієї патології, дозволені для застосування при вагітності. При стабільному стані пацієнтки, відсутності загострень захворювання вагітність і пологи протікають без ускладнень.