Кафедра акушерства і гінекології
Завкафедрою проф. д.м.н. Константинова О.Д.
Викладач Батурина Н.В.
П.І.Б. вік. Васильєва Ольга Олександрівна, 28 років
Діагноз: 2 вагітність 39 тижнів. Помилкові сутички матки. Міопія середнього ступеня. Спадкова тромбофілія. Зріла шийка матки.
Куратор Колпакова К.А. студентка
43 групи педатріческого факультету
Iпаспортна частина
1.Ф.І.О. Васильєва Ольга Олександрівна,
2. Вік 28 років
3.Дать і годину надходження у клініку 2.04.15. о 11:00
4.Дата і годину початку курації: 3.04.15. о 17:00
5.Діагноз до початку курації: 2 вагітність 39 тижнів.
6.Діагноз заключний 2 вагітність 39 тижнів. Помилкові сутички матки. Міопія середнього ступеня. Спадкова тромбофілія. Зріла шийка матки.
Скарги при надходженні на: рідкісні слабкі тягнуть болі внизу живота
Скарги на момент курації: регулярні переймоподібні болі внизу живота.
Народилася в г.Оренбурге другою дитиною в сім'ї, різниця 7 років, матері був 31 рік. Росла і розвивалася в дитинстві відповідно віковим групам, умови харчування та житлово-побутові умови хороші.
У дитинстві хворіла на вітрянку, ГРВІ. Носійство тромбофіліческіе поліморфізму генів. Під час вагітності анемія гестационная, легкого ступеня 34-35 тиж., Двічі госпіталізувалася - загроза переривання вагітності від 07.08-20.08.14 р на терміні 15-16 тижнів з діагнозом заоболочная гематома по УЗД лікування в стаціонарі і від 22.09.14 р на терміні 28-29 тижнів - приймала Транексам по 500 мг 3 р / день. ГРІ на 34-35 тижні. вагітності. Спадковий анамнез обтяжений: набутий порок серця у матері, варикозна хвороба по материнській лінії у тітки, ретикулярної варикоз у самої пацієнтки. Епідеміологічний анамнез не обтяжений. Туберкульоз і венеричні захворювання заперечує. Шкідливих звичок не має. Алергологічний анамнез не обтяжений. Гемотрансфузії не відбувались.
Постійний прийом: Алфавіт, фолієва кислота 1 мг, Ангіовіт 1 таб. / Сут. Курантил 75мг / сут. йодомарін, Канефрон, Ферретаб 1 капсула в день, суміш «Юнона».
Секреторна функція: патологічна секреція відсутня.
Статева функція: не порушена.
Дітородна функція: збережена.
Перенесені гінекологічні захворювання: відсутні.
Передбачуваний термін пологів за даними:
2. По першому ворушінню плода: породілля не пам'ятає перше ворушіння плода
III. Стан в даний час.
Загальний стан вагітної на момент курації задовільний, свідомість ясна, положення активне. Статура нормостеническое. Температура - 36,6. зростання - 160 см, вага - 63 кг. ІМТ = 24,6
Шкірні покриви фізіологічної забарвлення, підвищеної вологості, тургор не знижений, висипання і пігментації відсутні. Волосся і нігті не змінені, оволосненной за жіночим типом. Видимі слизові - блідо-рожеві, чисті, вологі. Набряки на ногах. Лімфатичні вузли не пальпуються. На животі - смуг розтягнення немає. Голова правильної, округлої форми, вираз обличчя спокійний. Щитовидна залоза не збільшена, при пальпації безболісна, м'якої консистенції, без вузлів, симптомів тиреотоксикозу немає, набухання шийних вен відсутня. Суглоби не змінені, активні і пасивні рухи відбуваються в них в повному обсязі.
При загальному огляді м'язи розвинені помірно, «барабанних пальців», деформації хребта, наявності локальної хворобливості при постукуванні по остистих відростках хребта немає. Суглоби не деформовані, рухи в них у повному обсязі, довжина і вісь кінцівок не змінена. Шкіра над ними звичайного пофарбування. Пульсація магістральних судин кінцівок в типових місцях збережена.
При огляді носа, гортані і шиї патології не виявлено.
Грудна клітка циліндричної форми, передньозадній розмір менше бічного, підстава звернуто вниз, не деформована, тип дихання грудний, ритм дихання правильний, ЧДД - 20 в хвилину. Голосове тремтіння рівномірно проводиться в усі відділи обох легенів. Крепитации у всіх відділах легких немає. Регідность грудної клітини в межах норми.
При порівняльній перкусії отриманий ясний легеневий звук по всіх легеневих полях.
Висновок: площа абсолютної серцевої тупості відповідає нормі.
Перкуторно в II міжребер'ї визначається ширина судинного пучка-4,5 см. Поперечник серця - 11см.
При аускультації: серцеві тони чисті, ритмічні, ЧСС-80УД. / В хв. Серцеві шуми (кардіальні і екстракардіальні) не вислуховуються.
При огляді судин «танець каротид» і пульсація вен не виявлено.
Артеріальний пульс однаковий на обох променевих артеріях, 80 ударів за хвилину, ритмічний, повний, хо-рошего наповнення і напруги. Артеріальний тиск на правій руці становить: систолічний 100, діастолічний 80 мм.рт.ст. на лівій руці: систолічний 110, діастолічний 70 мм.рт.ст.
Симптом Образцова, подвійний тон Траубе і подвійний шум Виноградова-Дюрозье, шум «дзиги» на шийних венах негативні.
Порожнина рота: запаху з рота немає.
Губи: звичайного кольору. Сухості, тріщин і герпетичної висипки немає. Слизова оболонка внутрішньої поверхні губ і щік, твердого та м'якого піднебіння без особливостей.
Десни: при огляді патології не виявлено.
Зуби: без особливостей.
Мова: рожевий, вологий, чистий.
Зів: при огляді зіву патології не виявлено.
Мигдалини: не збільшені, почервоніння, припухлості, нальоту, розпушеності, гнійних пробок немає.
Огляд живота: живіт симетричний, рівномірно бере участь в акті дихання. Підшкірні венозні анастомози відсутні. Грижі білої лінії живота, а також пахові і стегнові не визначаються.
Поверхнева і глибока, ковзна, топографічна і методична пальпація по Образцову утруднена через наявність вагітної матки (39-40нед.).
Стілець кожен день, оформлений, звичайного кольору.
Вторинні статеві ознаки розвинені за жіночим типом. Випинання в області нирок немає. Симптом Пастернацького негативний з обох сторін. Дизурії немає.
Кровотеч і геморагічної висипки на шкірі немає. Шкірний покрив і видимі слизові оболонки бліді. При постукуванні по грудині і трубчастим кісткам хворобливості немає. Периферійні лімфатичні вузли, доступні пальпації, (підщелепні, потиличні, шийні, надключичні, підключичні, пахвові, кубітальние, пахові, підколінні) плотноеластіческойконсистенції, не спаяні з підшкірно-жирової клітковиною, не збільшені.
Пальпація селезінки утруднена через наявність вагітної матки (39-40 тиж.).
Стан волосся і волосяного покриву без особливостей. Пігментації шкіри і слизових оболонок немає. Загальний розвиток відповідає віку. Підшкірно-жирова клітковина розвинена виражено. Стрий немає. Розміри щитовидної залози відповідають показникам норми. Тремору рук, тремтіння в тілі немає.
Ходарівна, впевнена. Сухожильні рефлекси збережені. Дермографизм відповідає нормі. Менінгеальні симптоми (ригідність потиличних м'язів, симптом Керніга) негативні. Больова чутливість рівномірна. Парезів, паралічів немає. Мова не порушена. Увага збережено. Інтелект відповідає віку. Сон не порушений.
- Молочні залози збільшені в обсязі, при пальпації м'які. Соски і околососковие гуртки пігментовані. Діаметр навколососкових гуртків - 5 см. Еректильної соска достатня.
-висота стояння дна матки становить 37см. окружність живота-95см.
Передбачуваний вага плоду:
• по Жорданія: ВСДМ • ОЖ = 37 * 95 = 3515гр.
• по Якупова: (ВСДМ + ОЖ) * 100%
· По Добровольському А.А.
Маса плоду = (ВДМ + ОЖ + маса матері + зростання матері) * 10 = 3540 гр.
Зовнішні розміри тазу:
Distantia spinarum -24 см.
Distantia cristarum -28 см.
Distantia trochanterica -34 см.
Conjugata externa -20 см.
висновок: розміри таза відповідають нормі
Крижовий ромб правильної форми, рівносторонній, розміром 11 * 11 см
Індекс Соловйова - 13 см. (N-14 см).
Положення плода поздовжнє, передній вид, головне передлежання, перша позиція. Головка над входом в малий таз. Серцебиття плоду ясне, ритмічне. ЧСС - 140 уд. / Хв.
Зовнішні статеві органи розвинені правильно, волосистость на лобку за жіночим типом. Варикозного розширення вен в області зовнішніх статевих органів не виявлено. Слизова оболонка входу в піхву гіперемована.
Піхвові дослідження в 11 00
Піхву не народжували, шийка матки по поздовжній осі тазу, різко вкорочена до 1 см, цервікальний канал проходимо для 1 поперечного пальця.
Кольоровий показник-0,93
Лейкоцити: 8 * '10 9 / л
Еритроцити: 3,91 * 10 12 / л
Гемоглобін: 124 г / л
Гематокрит: 37,1% (норма = 36-48%)
Тромбоцити - 229 * '10 9 / л
ШОЕ: 28 мм / год (норма = 2-15 мм / год)
Час згортання -4 00 - 4 00
Група крові від 3.04.15г: А (II), Rh + (позитивна)
Від 3.04.15 ПВ 13,2 ",
IV. Діагноз на момент курації.
2 вагітність 39 тижнів. Помилкові сутички матки. Міопія середнього ступеня. Спадкова тромбофілія. Зріла шийка матки.
V. обгрунтування діагнозу .
2 вагітність 39 тижнів - на підставі даних анамнезу:
2. По першому ворушінню плода: породілля не пам'ятає перше ворушіння плода
На підставі даних зовнішнього акушерського дослідження: піхва родили. Шийка матки згладжена, відкриття маткового зіву 5 см, плодовий міхур цілий, передлежання голівки на великий тазової площиною. Мис не можна досягти. Виділення слизові. Положення плода поздовжнє, головне передлежання.
VI. План ведення пологів.
1. Пологи вести консервативно, тому що у вагітної відсутня екстрагенітальна патологія, що є показанням до оперативного розродження шляхом операції кесарів розтин.
2. В кінці другого періоду необхідно проведення профілактики кровотеч:
Sol. Oxytozini 10ЕД в / м
3. У третьому періоді протягом 5хв. очікується відділення і виділення посліду. Проводиться його огляд на предмет цілісності.
VII. перебіг пологів .
Піхву жінки з першою. Шийка матки згладжена, відкриття маткового зіву 5 см, плоднийпузирь цілий, передлежання голівки на великий тазової площиною. Мис не можна досягти. Виділення слизові.
Діагноз: 1 період 2 термінові пологи. міопія середнього ступеня. спадкова тромбофілія
Переклад в пологове відділення, спостереження
3.04.15г. 19 05 Загальний стан задовільний. Скарги на регулярні схватеообразние болі внизу живота. АД120 / 70. Пульс 86 уд / хв. Сутички через 4 по 30-35 ", регулярні, хорошою сили. Положення плода поздовжнє, головне передлежання. Серцебиття плоду ясне, ритмічне до 150 в хв.
3.04.15г. 20 05 Загальний стан задовільний. Скарги на регулярні схватеообразние болі внизу живота. АД110 / 70. Пульс 86 уд / хв. Сутички через 2 по 30-35 ", регулярні, хорошою сили. Положення плода поздовжнє, головне передлежання. Серцебиття плоду ясне, ритмічне до 156 в хв.
PV: піхву вузьке, шийка матки згладжена, відкриття маткового зіву повне, плодовий міхур цілий, амніотомія, передлежить головка на 1 тазової площині, стрілоподібний шов в лівому косому розмірі
Діагноз: кінець 1 періоду 2 термінових пологів. Міопія середнього степені.наследственная тромбофілія. амніотомія
3.04.15г. 20 10 Почалася потужна діяльність. Загальний стан задовільний. АД120 / 70, пульс84 уд. / Хв. Потуги по 60 ", через 1-2- хорошою сили. Пульс 86 уд / мінПоложеніе плода поздовжнє, голова в 2 тазової площині. Серцебиття плоду ясне, ритмічне до 124 в хв.
PV: піхву вузьке, шийка матки згладжена, відкриття маткового зіву повне, плодовий міхур цілий, амніотомія, передлежить головка на 1 тазової площині, стрілоподібний шов в лівому косому розмірі
3.04.15г. 20 20 Потужна діяльність. Загальний стан задовільний. АД120 / 70, пульс84 уд. / Хв. Потуги по 60 ", через 1-2- хорошою сили. Пульс 86 уд / мін.Положеніе плода поздовжнє, голова в порожнині тазу. Серцебиття плоду ясне, ритмічне до 114 в хв.
3.04.15г. 20 35 Потужна діяльність. Загальний стан задовільний. АД120 / 70, пульс84 уд. / Хв. Епізіотомія з приводу розриву промежини.
3.04.15г. 20 40 Народила живу гіпотрофічних дівчинку, викладена на живіт матері, пуповина пересічена, оцінка за шкалою Апгар 9/10.
Через 10 самостійно відокремився і виділився послід, оболонки все, звичайний. Родові шляхи оглянуті: шийка матки ціла, епізіотомія під місцевою анестезією Sol. Novocaini 0,5% 10 ml. Матка на рівні пупка. Крововтрати склали 260,0мл.
Профілактика кровотечі з кінця II періоду пологів Sol. Oxytozini 10ЕД в / м
3.04.15.г. 22 50 стан задовільний. Скарг немає. Пульс-82уд. / Хв. А.Д. 100 / 60мм.рт.ст. Температура 36,7 0 С. Матка щільна. Виділення кров'янисті помірні. Чи не мочилася. Переведена в післяпологове відділення.
Скарг немає. Загальний стан задовільний. Молочні залози м'які, безболісні, соски епітелізіровалісь. Живіт м'який, при пальпації безболісний у всіх відділах. Дно матки на 2поперечних пальця нижче пупка, м'яка, при пальпації безболісна. Лохии кров'янисті, помірні, без запаху. Дизурії немає.
1. Режим 2, стол15.
2. Туалет зовнішніх статевих органів
Васильєва Ольга Олександрівна 28 років поступила 2.04.15. о 11:00 з приводу 2 вагітності 39 тижнів. Помилкові сутички. Спадкова тромбофілія. 3.04.15 о 20:40 народила живу гіпотрофічних дівчинку на 9/10 б. Послід виділили через 5 хвилин. Епізіотомія. Крововтрата 260 мл.
XВикористана література