-, амніоінфузія гіперосмолярних розчинів, в основному 20% розчину натрію хлориду,
-, застосування простагландинів (інтраамніальне, екстраамніально, парентеральне, вагінальне),
-, дилатація і евакуація (до 16 тижнів. вагітності),
-, комбіновані методи,
-, гістеротомія (абдомінальний або вагінальна).
Останній метод, на думку Міжнародної консультативної групи експертів, не повинен використовуватися для переривання вагітності в II триместрі.
Оптимальним варіантом переривання вагітності в II триместрі є метод, при якому аборт за течією буде максимально наближений до течії родового акта, який не пов'язаний з маніпуляціями на плодовому яйці. Для успішного проведення такого безпечного аборту необхідно забезпечення двох етапів: підготовки (дозрівання) шийки матки і порушення скоротливої діяльності матки.
Підготовку шийки матки здійснюють за допомогою препаратів цервіпрост ( "Organon", Нідерланди) і Препіділ-гель ( "Upjohn", США). Використовують також ламінарії середнього розміру (0-8 мм) в кількості від 1 до 4 залежно від ширини (прохідності) цервікального каналу.
Цервіпрост і Препіділ-гель є препарати, що містять природний простагландин естрадіол (динопростон 0,5 мг) в полідекстріновом (силіконовому) гелі (2,5 мл). У фізіологічних умовах динопростон продукується в шийці матки на початку пологів. Викликаючи минущі структурні зміни в сполучної тканини, він має місцеву дію і сприяє дозріванню шийки матки. Ефективність дії простагландинів значно збільшується при спільному використанні їх з ламінаріями.
Тампони ламінарії (гідрофільні розширювачі) - це сухі стебла морських водоростей довжиною 5 см, різного діаметру. Один або кілька тампонів вводять в канал шийки матки так, щоб один кінець тампона проник через внутрішній зів, в той час як інший залишається в піхву. Знеболювання при проведенні процедури необов'язково. Тампони абсорбують воду з виділень і шийки матки і збільшують діаметр шийки в 3-5 разів протягом 4-12 год. Більша розширення може бути отримано повторним введенням ламінарій через 12 годин після першого, при цьому вводиться стільки тампонів, скільки вміщається в шийку матки.
Ефективність цервіпроста, Препіділ-гелю і ламінарій визначають за ступенем дозрівання шийки матки.
Цервіпрост (Препіділ-гель) вводять інтрацервікально одноразово в дозі 2,5 мл за 12 год до порушення скоротливої діяльності матки (зазвичай в 18-00). Технічно правильне застосування зазначених засобів дозволяє забезпечити процес підготовки шийки матки з мінімальною небезпекою розвитку скоротливої діяльності матки при незрілої шийці.
Для збудження скорочень матки застосовують простін 15М - похідне простагландину F2a або простагландини групи Е, які в залежності від складу і форми випуску вводять вагінально, всередині або екстраамніально.
Простін 15М вводять також в / м, починаючи з 6 годин ранку з інтервалом 2 год, число ін'єкцій у більшості жінок одно 4-5, одноразова доза містить 250 мкг карбопроста.
При встановленні регулярної скорочувальної діяльності матки застосовують спазмолітики і анальгетики, проводять ранню амніотомія. Після викидня проводять інструментальне обстеження стінок матки, воно здійснюється під внутрішньовенним наркозом (кетамін, калипсол) за участю анестезіолога. Через 2 год жінку переводять в палату.
Наведена методика дозволила зробити аборт "керованим", так як більше 85% викиднів у жінок відбуваються в денний час доби.
Інвазійних метод переривання вагітності пізніх термінів здійснюється інтраамніального введення або простагландинів групи Е і F, a, або гіперосмолярних розчинів (20% розчин натрію хлориду).
Найбільш ефективним є інтраамніальне введення простагландину під контролем ультразвукового дослідження. Обстеження, підготовка хворий і техніка трансабдоминального амніоцентеза ті ж, що і при інтраамніального введення гіпертонічного розчину натрію хлориду. Найчастіше простагландини вводять одноразово у відносно великих дозах (простагландин F2a 40-50 мг). Протягом 24 годин після їх введення вагітність переривається в 75-90% випадків. Тривалість аборту в середньому становить 18-25 год. Якщо в зазначений час викидень не сталося, через день інтраамніальне введення простагландину F2a повторюють у тій же дозі.
Цей метод має ряд переваг в порівнянні з інтраамніального введення гіпертонічного розчину натрію хлориду: викидень відбувається швидше, потрапляння простагландину в тканини не викликає некрозу, не потрібно евакуація амніотичної рідини, препарат вводять в невеликому обсязі (до 10 мл), не спостерігається кровотеч, обумовлених гіпофібріно -генеміей.
Принцип інтраамніального введення гіпертонічного розчину натрію хлориду полягає в заміщенні певної кількості амніотичної рідини сольовим розчином, після чого розвивається скорочувальна активність матки і відбувається викидень.
Методи виконання амніоцентезу:
-, трансабдомінальний,
-, вагінальний або трансвагінальний (через передній або задній звід піхви),
-, цервікальний або трансцервікально (по каналу шийки матки).
Найбільш прийнятний амніоцентез через передній звід піхви.
При виробництві амніоцентеза доцільно застосування візуального ультразвукового контролю. Це дозволяє в значній мірі підвищити його ефективність і знизити ризик виникнення різних ускладнень.
Переривання вагітності даним методом повинно проводитися тільки в умовах стаціонару в малій операційній з дотриманням всіх правил асептики і антисептики. При виробництві амніоцентеза вагінальним шляхом вагітну укладають на гінекологічне крісло. Голку вводять в складку біля місця прикріплення передньої стінки (склепіння) піхви до шийки матки, пункцію проводять паралельно цервікальному каналу. При попаданні голки в порожнину амніону (після вилучення мандрена) з'являється амніотична рідина. Перед введенням розчину доцільно аспирировать амніотичну рідину в таких кількостях: при терміні вагітності до 20 тижнів. - 150 мл, в 21-24 тижнів. - 200 мл, в 25-28 тижнів. - 250 мл. Ці показники є умовними, оскільки відома значна варіабельність кількості вод у різних жінок при одному і тому ж терміні вагітності.
Вводити інтраамніального 20% розчин натрію хлориду слід повільно в кількості на 30-50 мл менше, ніж евакуйовано навколоплідних вод. Латентний період від моменту інсталяції розчину до появи сутичок коливається в середньому від 17 до 21 год. У більшості жінок (90-95%) викидень відбувається в межах 24-36 год.
Інтраамніальне введення натрію хлориду протипоказано у соматично обтяжених хворих (тяжкі серцево-судинні захворювання, хвороби нирок), при гіпертензивних станах і гестозе вагітних, при наявності рубця на матці після раніше перенесеної операції, передлежанні плаценти, вагітності.
Ще порівняно недавно хірургічне розширення шийки матки і інструментальна ревізія порожнини матки (дилатація і евакуація) розглядалися як надто складні і ризиковані маніпуляції після 12-го тижня. вагітності. Однак при терміні вагітності 3-16 тижнів. важче виконати амніоцентез і інтраамніальне введення препаратів. У ці терміни найбільш безпечним вважається метод дилатації та евакуації. Даний метод являє собою комбіноване застосування розширення шийки матки, вакуум аспірації, спеціальних хірургічних щипців для спорожнення матки.
Хірургічний аборт в II триместрі вагітності повинен проводитися тільки в умовах стаціонару досвідченим лікарем. Операція включає два етапи - розширення каналу шийки матки і видалення плідного яйця, Вся процедура може здійснюватися протягом двох або трьох днів в залежності від застосованої методики дилатації. Операція одномоментного розширення цервікального каналу і евакуації вмісту порожнини матки проводиться під внутрішньовенним знеболенням, іноді після попередньо здійсненої дилатації місцева анестезія і застосування знеболюючих препаратів бувають достатніми для забезпечення необхідної аналгезії.
Розширення каналу шийки матки розширювачами Гегара має бути достатнім для видалення плодового яйця. Плодове яйце видаляють за допомогою спеціальних щипців для спорожнення матки, потім проводять вискоблювання матки кюреткою з обов'язковим вискоблюванням області трубних кутів. Аборт може супроводжуватися значною кровотечею, але після спорожнення матка скорочується, і кровотеча припиняється. Під час контрольного вискоблювання матки при зіткненні кюретки з її стінками чується характерний "хрест", що свідчить про повну спорожнення матки.
