1 ГБОУ ВПО «Читинська державна медична академія»
2 ГБОУ ВПО «Московський державний медико-стоматологічний університет імені А.І. Євдокимова »
Раціональне ведення пологів у вагітних з макросоміей плода відноситься до найбільш важким розділах практичного акушерства, оскільки клінічне невідповідність залишається провідною з причин родового травматизму матері і плоду, а також перинатальної смертності та дитячої інвалідності.
Прогностично сприятливими факторами ведення пологів великим плодом через природні родові шляхи є: наявність пологів в анамнезі, термін гестації не більше 39 тижнів, симетрична форма макросоміі, АКО не більше I ступеня, стабільні цифри глікемії протягом періоду спостереження (Mochalova MN 1 Ponomareva Yu.N . 2 Mudrov VA 1
1 SBEI HPE Chita State Medical Academy
2 SBEI HPE Moscow State University of Medicine and Dentistry named after A.I. Evdokimov
Rational obstetric management strategies for macrosomia is one of the most difficult sections of practical obstetrics because clinical discrepancy remains a leading cause of maternal and fetal injuries, perinatal mortality and infant disability. Prognostical favorable factors for natural delivery of macrosomic fetus are: delivery in history, the gestation period not more than 39 weeks, the symmetric form of macrosomia, alimentary- constitutional obesity not more than first degree, stable glycemia value during the pregnancy (
Сучасні методи дослідження і раціональна тактика ведення пологів великим плодом привели до зниження перинатальної смертності [4, 5]. Однак, незважаючи на ці досягнення, частота родового травматизму і подальшої інвалідизації новонароджених все ще тримається на рівні, що не прийнятному для XXI століття. Ці проблеми особливо актуальні на тлі зниження загальної народжуваності [7].
Причинами розвитку дітей з макросоміей є: аліментарне ожиріння матері, гестаційний цукровий діабет, необґрунтоване і безконтрольне застосування при вагітності полівітамінних комплексів і препаратів з анаболічним ефектом [1, 5].
Раціональне ведення пологів у вагітних з макросоміей плода відноситься до найбільш важким розділах практичного акушерства, оскільки клінічне невідповідність залишається провідною з причин родового травматизму матері і плоду, а також перинатальної смертності та дитячої інвалідності. У зв'язку з тим, що перинатальна захворюваність і смертність при макросоміі плода в 1,5 рази вище, ніж при пологах масою плоду менше 4 кг, вивчення даної проблеми стає найбільш актуальним [4]. Однією з найважливіших причин, що визначають рівень захворюваності дітей, що народилися великими, є диспропорція між розмірами голівки і тазом матері під час пологів. Частота клінічно вузького таза варіює від 1,3 до 2,9% до загальної кількості пологів і становить 10,2% в структурі пологів великим плодом [7].
Удосконалення методів ведення пологів у вагітних великим плодом шляхом прогнозування родового травматизму на основі комплексної оцінки даних зовнішньої пельвіометріі, антропометрії та ультразвукової фетометрії.
матеріали та методи
Статистична обробка результатів дослідження здійснювалася за допомогою пакету програм Statistica 6.0. Отримані дані представлені в вигляді медіани і інтерквартільного розмаху (25-й і 75-й процентилі), середньої величини і довірчого інтервалу. Дві незалежні групи порівнювалися з допомогою U-критерію Манна-Уїтні, три - за допомогою рангового аналізу варіацій по Краскела-Уоллісу з подальшим парним порівнянням груп тестом Манна-Уїтні із застосуванням поправки Бонферроні при оцінці значення р. Для оцінки статистично значущих відмінностей отриманих даних використовували критерій Стьюдента, критичний рівень значущості (р) приймався меншим або рівним 0,05. Аналіз відмінності частот у двох незалежних групах проводився за допомогою точного критерію Фішера з двосторонньої довірчою ймовірністю, критерію χ² з поправкою Єйтса. Аналіз прогностичних моделей провели за допомогою лінійної покрокової регресії в програмі SPSS Statistics Version 17.0. В подальшому розраховували скоригований коефіцієнт детермінації, який показує частку пояснюється залежності. Для визначення діагностичної цінності прогностичної моделі використовувалася ROC-крива з подальшим визначенням площі під нею [2].
В основній групі в 84% випадків пологи відбулися на терміні 39-41 тиждень, в контрольній - в 79%. У 55% жінок основної групи пологи відбулися плодом чоловічої статі, в контрольній групі співвідношення народжених хлопчиків і дівчаток відповідало 44% і 56%. Перворожающіе в основній групі склали 34%, повторнорожающіе - 66% жінок. При вивченні структури екстрагенітальних захворювань в основній групі превалювало аліментарно-конституційне ожиріння (АКО) - 48% і гестаційний цукровий діабет (ГСД) - 10%. У контрольній групі дані показники склали 12 і 4% відповідно (p<0,05). Среди осложнений беременности преэклампсия встречалась у 16% пациенток с крупним плодом, что в 1,5 раза ниже, чем в контрольной группе (p<0,05). Гестационние отеки в группе с макросомией плода в 2 раза превишали таковие показатели контрольной группи (p<0,05), что, в первую очередь, связано со степенью нарушения маточно-плацентарного кровотока.
У плановому порядку оперативним шляхом було родоразрешена 24% вагітних основної групи по поєднаним показаннями. На розродження через природні родові шляхи планувалося 76% жінок. Пологи ускладнилися несвоєчасним вилиттям навколоплідних вод у 62% жінок з макросоміей плода: передчасним вилиттям навколоплідних вод (Піове) - 45%, раннім вилиттям навколоплідних вод (РІОВ) - 17%. У контрольній групі несвоєчасне вилиття вод було зареєстровано в 2 рази менше (26%): Піове - 20% (p<0,05), РИОВ - 6% (p<0,05). Первичная родовая слабость у беременних крупним плодом составила 22%, вторичная - 16%, дискоординированная родовая деятельность - 6%. В контрольной группе - 8% (p<0,05), 4% (p<0,05) и 7% (p>0,05) відповідно (рис. 1).
Мал. 1. Частота аномалій пологової діяльності в досліджуваних групах
У 38% випадків в основній групі під час пологів були виявлені ознаки внутрішньоутробної гіпоксії плода, що в 2 рази частіше, ніж у контрольній групі - 20% (p<0,05). Рождение детей в состоянии асфиксии различной степени отмечалось у 24% женщин основной группи, в группе контроля - у 12% (p<0,05).
Частота виникнення дістоціі плічок в основній групі склала при симетричній формі макросоміі - 1%, а при асиметричній формі - 6%. Визначальну роль у розвитку дістоціі плічок має відношення розміру голівки плоду до поперечного розміру плічок (рис. 2).
Мал. 2. Залежність частоти дістоціі плічок від відношення розміру голівки плоду до поперечного розміру плічок
Однак при цьому оцінюються лише абсолютні та відносні математичні величини, і не враховується можливість зміщення осі плічок завдяки рухливості в грудинно-ключично суглобі. У свою чергу, варіативність зміщення осі плічок залежить від ступеня свободи грудей плоду і плечового пояса в порожнині малого таза [3], що безпосередньо корелює не тільки з площею перетину кожної площині малого тазу, але, перш за все, з площею перетину сегмента голівки плоду, пройшла родовий канал [7] (рис. 3).
=.
де ПР - прямий розмір передлежачого сегмента голівки,
БПР - великий поперечний розмір головки,
ПВВГ - передньозадній розмір грудей плоду,
ПРП - поперечний розмір плічок.
Мал. 3. Залежність частоти дістоціі плічок від відносини твори прямого і поперечного розмірів голівки плоду до твору переднезаднего і поперечного розмірів плічок плоду
Родовий травматизм плода в ОСНОВНІ групі склав 47%: травми шийного відділу хребта (ШОП) - 22%, переломи ключиць - 16%, кефалогематоми - 8%, внутрішньошлуночкові крововиливи - 1%. У контрольній групі родової травматизм склав 11%: травми ШОП - 6% (p
0,05). Церебральна ішемія в неонатальному періоді діагностовано у 38% новонароджених основної групи, що в 3 рази більше, ніж у контрольній (p<0,05), переломов ключиц – на 14% (p<0,05) за счет расширения показаний для кесарева сечения (рис. 5).Мал. 4. Частота родового травматизму в досліджуваних групах
У 14% жінок основної групи в I періоді пологів були виявлені свідчення для екстреного кесаревого розтину. Тільки у 34% основної групи природні пологи закінчилися успішним результатом для новонародженого. При цьому 95% жінок були повторнорожающіе, термін настання пологів не перевищував 39 тижнів, стать плоду в 78% випадків був жіночий, форма макросоміі симетрична (90%), АКО не більше I ступеня, стабільні цифри глікемії протягом періоду спостереження (<5,6 ммоль/л) [1].
На підставі отриманих даних була створена програма в середовищі розробки Delphi, яка аналізує допологове клінічне відповідність плода і площин таза матері на підставі даних зовнішньої пельвіометріі, антропометрії та ультразвукової фетометрії.
Delphi - імперативний, структурований, об'єктно-орієнтована мова програмування, діалект ObjectPascal. Програма на мові Delphi складається з заголовка програми (program NewApplication), поля використовуваних модулів Uses (наприклад, UsesWindows, Messages, SysUtils і т.д.), який може не входити в саму структуру, а також блоків опису і виконання (починаються складовим оператором begin і закінчуються end). Блоками опису є дані зовнішньої пельвіометріі, антропометрії та ультразвукової фетометрії. Блоками виконання - висновок про клінічному відповідно голівки плоду площинах малого тазу матері і ймовірності розвитку дістоціі плічок плоду. Результатом роботи програми є обчислення ймовірності розвитку родового травматизму у вагітних великим плодом на основі математичного моделювання [6].
Результатом застосування прогностичної оцінки розвитку родового травматизму у вагітних великим плодом стало зниження травм шийного відділу хребта в експериментальній групі на 15% (p<0,05), переломов ключиц – на 14% (p<0,05) за счет расширения показаний для кесарева сечения (рис. 5).
Мал. 5. Ефективність методу в рамках зниження родового травматизму плода
в досліджуваних групах
Прогностично сприятливими умовами на користь природного розродження у вагітних великим плодом є: наявність пологів в анамнезі, термін гестації не більше 39 тижнів, симетрична форма макросоміі, АКО не більше I ступеня, стабільні цифри глікемії протягом періоду спостереження (<5,6 ммоль/л) [5].
У розвитку дістоціі плічок значиму роль грає відношення розміру голівки плоду до поперечного розміру плічок, що може бути критерієм доцільності ведення пологів великим плодом через природні родові шляхи.
Таким чином, прогнозування дістоціі плічок і раціональне ведення пологів при макросоміі плода дозволяє уникнути перинатальних втрат і значно знизити травматизм новонароджених.
Загородня Е.Д. д.м.н. професор кафедри акушерства і гінекології педіатричного факультету, ФПК І ППС, ГБОУ ВПО "Читинська державна медична академія", м Чита,
Гаймоленко І.М. д.м.н. професор, завідувач кафедри педіатрії, ГБОУ ВПО "Читинська державна медична академія", м Чита.
Пропонуємо вашій увазі журнали, що видаються у видавництві «Академія природознавства»<0,05), переломов ключиц – на 14% (p<0,05) за счет расширения показаний для кесарева сечения (рис. 5).(Високий імпакт-фактор РИНЦ, тематика журналів охоплює всі наукові напрямки)
Сучасні проблеми науки та освіти
Електронний науковий журнал | ISSN 2070-7428 | Ел. № ФС77-34132
Служба технічної підтримки - Ця електронна адреса захищена від спам-ботів. вам потрібно увімкнути JavaScript, щоб побачити її.
Відповідальний секретар журналу Бізенкова М.Н. - Ця електронна адреса захищена від спам-ботів. вам потрібно увімкнути JavaScript, щоб побачити її.