П роблема перенашивания вагітності та запізнілих пологів досить актуальна в акушерстві. Доцільно розрізняти істинне (біологічне) і уявне, фізіологічне (хронологічний) переношування вагітності або пролонговану вагітність.
під істинно переношеної слід розуміти вагітність, яка триває більше 10-14 днів після очікуваного терміну пологів (більш 290-294 днів). При цьому дитина народжується з ознаками перезрілості і зазвичай є зміни з боку плаценти (петрифікати, жирове переродження і ін.).
Пролонгованої, або фізіологічно подовженою. слід вважати вагітність, яка триває більше 290-294 днів і закінчується народженням доношеної, функціонально зрілого дитини.
Розподіл на справжнє і уявне переношування вагітності найбільш повно задовольняє потреби сучасного акушерства. При встановленні діагнозу переношеної вагітності потрібне термінове розродження. У випадках пролонгування вагітності досить лише спостереження за її перебігом і станом плода.
Основними етіологічними моментами, які ведуть до переношування, вважаються функціональні зрушення в ЦНС, вегетативні і ендокринні порушення в організмі вагітної жінки. При переношеної вагітності немає об'єднання в одну динамічну систему як вищих нервових центрів, так і виконавчих органів через відсутність ознак сформувалася родової домінанти. Відзначається зниження біоелектричної активності матки, низька чутливість рецепторів, закладених в її шийці. Відому роль при даній патології відіграють зміни в матці (запальні, дегенеративні та ін.), Що знижують її збудливість і скоротливу активність.
Переношування вагітності виникає у жінок з пізнім появою менархе (після 15 років), а також з уповільненим (пізніше одного року) становленням менструального циклу.
Хронічні тонзиліти, захворювання серцево-судинної системи, нирок, порушення жирового обміну, доброякісні захворювання молочної залози (мастопатія), гінекологічні захворювання (міома матки, кіста яєчника, генітальний інфантилізм, безплідність і ін.), Ускладнений акушерський анамнез можуть привести до перенашиванию вагітності.
Встановлено, що переношування вагітності у первісток (особливо літніх) більш поширене, ніж у повторнородящих, частіше переношують вагітність жінки розумової праці.
Одна з важливих причин перенашивания вагітності та аномалій в перебігу родового процесу - порушення метаболізму в фетоплацентарної системі. Встановлено, що синтез естрогенів можливий лише при спільній ендокринної функції матері, плаценти і плода, зокрема його наднирників.
- При переношеної вагітності склеротичні зміни в плаценті носять більш виражений і поширений характер, ніж при пролонгованої.
- відсутність наростання ваги вагітної або зниження його більш ніж на 1 кг,
- зменшення окружності живота на 5-10 см, що зазвичай пов'язано зі скороченням кількості навколоплідних вод,
- зниження тургору шкіри,
- рідше - падіння ваги і зменшення обсягу живота, що зумовлено вторинної гіпотрофією переношеної плода,
- маловоддя і зелене забарвлення навколоплідних вод,
Порушення обмінних процесів і біосинтезу, виявлених в плаценті і міометрії, є одними з ланок у ланцюзі змін, що ведуть до переношування вагітності.
діагностика
Важливо встановити не тільки наявність хронологічного переношування вагітності, але і виявити його характер, т. Е. Справжнє це переношування або пролонгування вагітності.
Термін вагітності визначають за датою останньої менструації, за даними передбачуваної овуляції, за інформацією першого явки в жіночу консультацію, першого ворушіння плода, результатами об'єктивних методів дослідження (формулами Скульского, Жорданія, Фігурнова і ін.), Даними УЗД.
Найменша розбіжність у встановленні терміну вагітності і дати пологів спостерігається за об'єктивними даними ранньої першої явки в жіночу консультацію і даними УЗД в 1-му триместрі, і найменш точно термін вагітності визначається за датою останньої менструації.
Діагноз переношування вагітності часто підтверджується після пологів при огляді дитини і посліду.
При істинному переношуванні вагітності більше 41 тижні часто спостерігаються.
відсутність хворобливості при лежанні на животі або натисканні на матку (ознака Дольфа),
- більш високе стояння дна матки,
- виділення молозива, а не молока,
- посилення або ослаблення рухів плода, що вказує на його гіпоксію внаслідок порушення матково-плацентарного кровообігу,
- зміна частоти, ритму і тембру серцевих тонів плода,
- незрілість або недостатня зрілість шийки матки,
- великі розміри плоду.
При пролонгованої вагітності із зазначених об'єктивних ознак відзначаються тільки значні розміри плоду і високе стояння дна матки.
У діагностиці істинного переношування вагітності велику роль відіграють результати додаткових об'єктивних методів дослідження.
дані
фоно- та електрокардіографії плода
- При пролонгованої вагітності відзначається деяке підвищення вольтажу шлуночкового комплексу QRS плоду, збільшення його тривалості в порівнянні з цими показниками при доношеною вагітності.
- при переношеної у первісток вона становить 15,19 ± 0,48 год,
- при пролонгованої - 12,35 ± 0,62 год,
- при доношеною - 11,56 ± 0,40 год,
- уповторнородящих - відповідно 9,0 ± 0,87 год, 6,93 ± 0,61 год і 6,89 ± 0,29 год.
- порушення матково-плацентарного кровообігу в зв'язку з дегенеративними змінами в плаценті,
- хронічна внутрішньоутробна гіпоксія, що знижує резервні можливості переношеної плода,
- велика чутливість до кисневої недостатності під час пологів внаслідок підвищеної зрілості ЦНС,
- знижена здатність черепа до конфігурації через щільність кісток і вузькості швів і джерелець,
- нерідко великі розміри плода,
- часті порушення скорочувальної діяльності матки (в 5-8 разів),
- зростає число оперативних втручань.
В даний час для оцінки стану плода використовують кардиотокографию з програмою автоматичного розрахунку інтегрального показника стану плода, що визначається за рівнянням, яке закладено в комп'ютерній програмі.
- Допплерометричне дослідження кровотоку в системі мати - плацента - плід вважається високоінформативним неінвазивним методом.
При аналізі кривих кровотоку основне значення має не абсолютна величина, а співвідношення між швидкістю кровотоку в різні фази серцевого циклу. Найбільш показово дослідження кровотоку в матковій артерії і артерії пуповини.
Для оцінки стану плода використовується біофізичний профіль. У це поняття входять: нестрессовий тест, дихальні рухи плода, рухова активність і тонус плода, кількість навколоплідних вод, а також ступінь зрілості плаценти.
характерними ознаками ультразвукового складного сканування при діагностиці переношеної вагітності служать: зменшення товщини плаценти після 40-го тижня вагітності (40 тижнів - 2,9 см, 41 тиждень - 2,7 см, 42 тиждень - 2,6 см), маловоддя, відсутність вираженого наростання біпаріетального розміру голівки плоду після 40-го тижня (40 тижнів - 9,42 см, 41 тиждень - 9,45 см, 42 тижні - 9,46 см), більш чіткі контури головки і великі розміри плода.
Застосування УЗД дозволяє визначити положення і передлежання плоду, деякі види каліцтв (гідроцефалія, аненцефалія, мікроцефалія, мегаколон, гастрошизис, діафрагмальні грижі), локалізацію плаценти, її товщину і діаметр, зрілість плаценти, петрифікати плаценти, кількість навколоплідних вод, розміри голівки плоду, термін вагітності, передбачувану масу плода та ін.
При пролонгованої вагітності збільшення біпаріетального розміру голівки плоду після 40-го тижня триває і розміри плоду більші, ніж при доношеною вагітності.
При переношеної вагітності і менше при пролонгованої є значні порушення в системі мати - плацента - плід, які знаходять своє вираження в зміні рівня естрогену і прогестерону в сечі, плазмі крові вагітної, амніотичної рідини та інших біологічних рідинах.
Тому для визначення функції плаценти та стану плода при переношуванні вагітності рекомендується досліджувати екскрецію естріолу в сечі вагітних.
Низька концентрація естріолу у жінок з переношеної вагітністю надає гальмує вплив на рефлекторний вплив гіпоталамо-гіпофізарної системи і збільшення продукції окситоцину і синтез простагландину в плаценті, що викликають скоротливу діяльність матки.
При недостатності естрогенних гормонів порушується підготовка шийки і нижнього сегмента матки до пологів. Великий відсоток незрілості шийки матки при переношеної вагітності пов'язаний з дефіцитом естрогенних гормонів і перш за все - естріолу.
Найбільше зниження кількості естріолу і надмірна кількість естрону, що циркулює в організмі жінки з пролонгованою вагітністю, призводять до затримки прогестерону в тканинах матки, що гальмує розв'язання родової діяльності.
Такі різкі зміни концентрації стероїдних гормонів в різних середовищах фето-плацентарного комплексу є наслідком дисфункції плаценти (переношування вагітності), тому затримується своєчасне розвиток родової діяльності і відзначаються її більш часті аномалії і порушення стану плода (гіпоксія).
На переношування вагітності вказують результати цитологічного дослідження мазка. Цитологическими ознаками переношування вагітності слід вважати пролонгування третього і четвертого цітотіпа вагінального мазка.
Для диференціальної діагностики пролонгованої і переношеної вагітності, визначення ступеня зрілості плода і його функціонального стану, поряд з іншими методами дослідження, особливе значення має біохімічне дослідження амніотичної рідини. яку зазвичай отримують шляхом трансабдоминального амніоцентеза.
Уже візуальна оцінка характеру амніотичної рідини свідчить про стан плода (фарбування навколоплідних вод меконієм) і допомагає діагностиці переношеної вагітності.
Для діагностики переношування вагітності та визначення ступеня зрілості плода доцільно досліджувати активність термостабильного ізоферменту лужної фосфатази, активність лактатдегідрогенази (ЛДГ), концентрацію глюкози, молочної кислоти, креатиніну, загального білка, ставлення лецитину до сфінгоміеліну і ін.
З біохімічних методів дослідження амніотичної рідини найбільш інформативні відношення лецитину до сфінгоміеліну, визначення активності термостабильного ізоферменту лужної фосфатази і лактатдегідрогенази, концентрації глюкози, молочної кислоти і загального білка.
Виходячи з наявних на сьогоднішній день клінічних даних, інструментальних і особливо біохімічних досліджень встановлено, що за всіма показниками пролонгована вагітність варто ближче до доношеною.
Перебіг вагітності і пологів
До теперішнього часу пологи при переношеної вагітності незалежно від характеру переношування називали запізнілими. Доцільно пологи при пролонгованої вагітності іменувати запізнілими, а при істинному переношуванні - запізнілими пологами перестиглих плодом.
У багатьох жінок при переношеної вагітності пологи доводиться викликати штучно.
Тривалість пологів при переношеної вагітності значно вище в порівнянні з доношеною і пролонгованої:
При переношеної вагітності частіше, ніж при доношеною, спостерігається невідповідність між розмірами тазу матері і голівкою плода в зв'язку з її зниженою здатністю до конфігурації через великий щільності кісток черепа і значних розмірів головки.
Перебіг пологів при переношуванні вагітності характеризується великим числом ускладнень: передчасне і раннє відходження навколоплідних вод, слабкість родових сил, затяжні пологи, гіпоксія плода і родова травма.
Страждання плода в пологах сприяють:
Показаннями для накладання акушерських щипців служать гіпоксія плода, слабкість родової діяльності, часто в поєднанні з внутрішньоутробною гіпоксією. Нерідко вдаються до накладення вакуум-екстрактора, витягання плоду за тазовий кінець. Кесарів розтин до початку родової діяльності і під час пологів зазвичай проводиться за сукупністю показань. У третьому періоді пологів і ранньому післяпологовому періоді гіпотонічна кровотеча виникає частіше, ніж при своєчасних пологах, в основному через зниження скорочувальної діяльності матки, а також порушення процесу відшарування плаценти.
Перебіг пологів при пролонгованої вагітності характеризується великим числом ускладнень, ніж при доношеною вагітності, і меншим - чим при переношеної.