Післяпологові септичні захворювання. Лекція.
З появою родопомічних установ в різних країнах післяпологові інфекційні ускладнення часто носили епідемічний характер.
Від пологової гарячки загинуло від 10 до 20% породіль. Тільки в 1847 р Віденський лікар І.Ф.Земмельвейс зауважив, що виникненню епідемій сприяє відвідування пологових будинків учнями, які проводили дослідження породіль після відвідування анатомічного театру. Він ввів: мити руки милом зі щіткою і обробляти 3% розчином хлорного вапна, і після цього захворюваність і смертність знизилася в 10 разів.
В подальшому впровадженню асептики і антисептики в пологових будинках різко знизило число важких післяпологових ускладнень (ввів Красовський А.Я.). Однак повністю ліквідувати ці ускладнення не вдалося.
Післяпологові інфекційні захворювання є одним з видів госпітальної інфекції, яка відрізняється своїми особливостями в зв'язку:
зі специфічним імунологічним станом вагітної,
з наявністю великих воріт для проникнення інфекції,
з неможливістю проведення пологів у стерильних умовах,
з ускладненням перебігу вагітності та пологів (передчасне відійшли вод, порушення скоротливої діяльності матки, оперативні втручання, кровотеча, що призводять до зниження захисних імунологічних властивостей організму),
наявністю поширених збудників: стафілококи, стрептококи, кишкова паличка, сальмонели, протей, - віруси, гриби candida, безклітинні паразити (мікоплазма, уреаплазма), - хламідії), а також асоціації грам (+) і (-) коків, бактерій та інших збудників .
Інфікування може бути:
епдогенним (порушення ассептікі і антисептики - руки, інструменти),
ендогенних (з довколишніх органів: кишечник, сечовий міхур, піхву, рідше з віддалених вогнищ: мигдалини, фурункули).
У вітчизняній і зарубіжній літературі єдиної класифікації немає. Є прихильники класифікації Бубличенко Л.І. (1946), яка заснована на принципі локалізації інфекційного процесу:
Захворювання локалізовані в піхву і матці (післяпологова виразка, ендометрит).
Захворювання локалізовані за межами матки івлагаліща (запалення придатків, тазової клітковини, тромбофлебіту).
Загальні септичні захворювання (перитоніт, сепсис).
I етап - інфекція обмежена областю пологової рани: післяпологовий ендометрит, післяпологова виразка (на промежини, стінці піхви, шийці матки),
II етап - інфекція поширилася за межі рани, але залишилася локалізованої:
- тромбофлебіт (метрофлебіт, тазовий тромбофлебіт, тромбофлебіт вен ніг),
III етап - інфекція за клінічними проявами подібна до генералізованої:
- розлитої післяпологовий перитоніт,
IV етап - генералізована інфекція:
- сепсис без видимих метастазів,
- сепсис з метастазами.
В останні роки відзначається зростання кількості випадків стертих, невиражених форм післяпологової інфекції, збільшення частоти екстрагенетальних післяпологових захворювань, особливо маститів.
Перший етап післяпологової інфекції.
З'являється при наявності інфікованих ран, що виникли під час пологів на промежини, в піхву, на шийці матки.
Характерно утворення поверхневого некрозу, ранова поверхня покрита брудно-сірим або сіро-жовтим нальотом, який з трудом відділяється від підлягає тканини. Загальний стан страждає мало. Гарячкова стадія 4-5 днів. Епітілізація до 10-12 дня.
Кишкова паличка, ентірококк, стафілокок, анаеробна мікрофлора.
На 3-4 день після пологів загальний стан майже не порушується. t - 38-39 °. Лихоманка 5-7 днів. Місцево-субінвалюція матки, болюча або чутлива. Лохии кров'янисті-гнійні, може бути лохиометра. Тривалість 8-10 днів.
Лікування: Промианіе дезрастворе.
Другий етап післяпологової інфекції.
Є продовженням ендометриту, не раніше 7-го дня після пологів. Озноб, t - 39-40 °. ломота. Лохии темно-червоного кольору з великою кількістю гною, часто з запахом. Тривалість 3-4 тижні.
Виникає при лимфогенном поширенні інфекції, інфекція проникає клітковину найчастіше з розривів шийки матки і верхньої третини піхви.
Буває переважно одностороннім у вигляді щільного інфільтрату.
на 10-12 день після пологів озноб t - до 39 5о 0, загальний стан не змінюється, скарги на тягнуть болі внизу живота, при ураженні очеревини, що покриває уражений відділ клітковини, можуть бути інтенсивні болі в самому початку.
Порівняно рідко буває проявом септичній інфекції, більш характерний для гонореї.
Шлях поширення інфекції - лімфогенний.
Розвивається протягом першого тижня після пологів. Початок гострий - висока температура, озноб, різкі болі внизу живота, нудота, блювота, здуття і напруження живота, позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга.
Тривалість до 1-2 місяців.
Передумови до тромбозу:
підвищення згортання крові під час пологів,
розвиток застійних явищ у великій судинної мережі в тазу (утворилася під час вагітності),
уповільнення течії крові у венах ніг в перші дні післяпологового періоду внаслідок перебування породіллі в ліжку.
Ризик тромбозу зростає при серцево-судинних захворюваннях, ожирінні, анемії, варикозному розширенні вен, пізній токсикоз вагітних, після затяжних і оперативних пологів.
больові відчуття, пов'язані зі станом нижніх кінцівок.
Післяпологові тромбофлебіти поверхневих (глибоких) вен.
Тромбофлебіти глибоких вен:
- тромбофлебіт вен таза,
Третій етап післяпологової інфекції.
Процес поширюється по протягу вени. Тромби, що утворилися нерідко розпадаються, в результаті чого можуть виникнути емболії та інфаркти легенів
-емболія крупних гілок легеневої артерії: різка слабкість, блідість, зниження артеріального тиску, тахікардія, біль у грудній клітці,
-емболія невеликих гілок: задишка, біль при диханні, почастішання пульсу,
-інфаркт: болі при диханні, ослаблене дихання, хрипи, може бути кров у мокроті.
Розлитої післяпологовий перитоніт
У 90% випадків виникає після операції кесаревого розтину. Материнська смертність від перитоніту »30%.
Фактори ризику після кесаревого розтину - хориоамнионит, післяпологовий ендометрит. При розвитку хоріоамніоніта показано тільки екстраперітонеального кесарів розтин.
Етіологія - кишкова паличка, змішана грамнегативна флора, рідше ін. М / о.
Шляхи інфікування (визначають 3 варіанти перитоніту)
Ранній перитоніт, що виник внаслідок інфікування Брюшин під час операції при недіагносцірованним хоріоамніоніте.
Перитоніт внаслідок довго викликаного післяопераційного парезу кишечника у хворої з ознаками ендометриту.
Перитоніт, разівшійся внаслідок післяопераційного розбіжності швів на матці.
2 фаза - токсична. Характерно придушення захисних механізмів, розвиток виражених гемодинамічних порушень, порушення всіх видів обміну речовин. Прогресує парез кишечника, до повної атонії, блювота майже безперервна.
3 фаза - термінальна. Гіповоліміческій, септичний шок і порушення серцевої діяльності - смерть хворої.
Характерно швидке настання токсичної фази, болі в животі, нудота, блювота, метеоризм, прогресуючий парез кишечника, сухість мови.
Напруга м'язів передньої черевної стінки і симптом Щоткіна-Блюмберга можуть бути недостатньо чітко.
t - висока, АТ - знижено.
У черевній порожнині скупчення вільної рідини.
гострий розлад імодінамікі. Виникає в разі масового лізису грамнегативнихбактерій (група кишкової палички, синьогнійної палички, сальмонели), грампозитивних бактерій (стрептокок, стафілокок, Cl. Perfringens).
У патогенезі велике значення мають порушення периферичної тканинної перфузії, які супроводжуються гіпотонією, ацидозом, змінами реологічних властивостей крові, алігоуріей, дихальної та нирковою недостатністю, мозковими порушеннями.
Причина летальних випадків - гостра печінкова, ниркова, легенева недостатність, порушення мозкового кровообігу і масивне тромбоутворення у внутрішніх органах.
Раптовий озноб, підвищення t до високих цифр. Пульс частий, слабкого наповнення. Блідість шкірних покривів, холодний піт. АТ різко знижується. Через кілька годин (до 36) t падає до субфебрильної (навіть).
Важлива ознака - зниження артеріального тиску не пов'язане з крововтратою. У крові лейкопенія і тромбоцитопенія, в подальшому лейкоцитоз.
Якщо хвора перенесе шок, а порушення кровообігу залишаеться, виникає гостра ниркова недостатність, в основі якої лежить рефікторний спазм судин коркового шару нирок.
ОПК підрозділяється на дві фази:
1 - олігоуріческую,
2 - поліуріческую, репаративную.
швидко наростаюча олигоурия (діурез менш 400мл / добу), розвивається изостенурия, азотелія, ¯ Na, - К - ознаки гіперкаліємії, виникає і наростає метаболічний ацидоз, порушення ЦНС діяльності серця (серцево-судинна недостатність і як наслідок її гострий набряк легенів), порушення дихання (задишка, "велике дихання"), анемія, ураження органів травлення (гастрит, ентероколіт, стоматит).
через 6-8 днів після першої фази, триває 8-12 днів, характерно відновлення діурезу, але ще відсутня концентраційна здатність нирок і здатність до реабсорбаціі електролітів, внаслідок чого виникає поліурія, з-й гипостенурия, гіпоаліемія.
Зміни в статевих органах при септичному шоці порівняно незначні.
Найбільш небезпечні при септичному шоці: гострий шок, інфекція, уремія, гіперкаліємія і ацидоз.
Четвертий етап післяпологової інфекції
в ряді патологічний стан, що характеризується токсемией мікробного і тканинного походження, постійним або періодичним надходженням в загальний потік крові мікробів з септичноговогнища інфекції, і освітою випадків гнійних метастазів.
грамнегативною мікробної флорою,
рідше - анаеробними бактеріями і стрептококом.
1). Без метастазів (септіцемная).
2). З метастазами (септикопиемия).
Гостре загальне септичне захворювання, що протікає з бактеріємією і вираженою інтоксикацією організму.
Початок на 2-3 день після пологів, озноб, - t до 40-41 °. Лихоманка постійного типу, повторні напади ознобу, пульс частий, неправильний.
Загальний стан важкий.
Млявість, сонливість, апатія (рідше - порушення), марення, можуть бути наполегливі головні болі.
Шкіра - землистого або сірувато-жовтяничного кольору. З дрібними або великими крововиливами.
Мова сухий, обкладений.
Живіт роздутий, при пальпації болючий. Часто проноси токсичного походження. Надалі через парез сфінктерів може бути нетримання сечі, мимовільна дефекація. Нерідко менінгізм (роздратування мозкових оболонок).
Результат - одужання або сепсис з метастазами або смерть.
Тривалість - 1,5-2 тижні (блискавична форма - кілька днів).
Діагноз - при повторному виявленні в крові мікробів при бак. Дослідженні.
Починається на 10-17 день після пологів (після первинного інфікування (ендометрит), септітіцеміі). Гнійні вогнища частіше в легенях (лімфогенним або гематогенним шляхом, також в печінці, ендокардит, міокарді, селезінці, головному мозку, приниркової клітковині ін.
t - ремиттирующего або интермиттирующего характеру. Озноб, за ним рясний піт. Пульс прискорений, слабкого наповнення. Шкірні покриви бліді. Мова сухий. Прогресуюча анемія, жовтяниця (розпад еритроцитів викликаний дією токсичних продуктів мікробного і тканинного розпаду). У крові помірний лейкоцитоз, значне зрушення вліво. "Септическая" селезінка (м'яка, збільшена). Діурез знижений, в сечі - бактеріурія, білок, еритроцити, лейкоцити, циліндри.
Залежно від тяжкості та особливостей генералізації інфекції виділяють сепсис з метастазами декількох варіантів:
- тромбофлебітіческом (найбільш часто),
Найбільш важкий - ендокардінальний варіант, при ньому клапани піддаються некрозу і виразки. При ендокардітах правого серця - метастази в легенях і нирках, при ендокардітах лівого серця - абсцеси і інфаркти нирок, інфаркти селезінки, може бути емболія судин мозку, крововиливи, менінгоенцефаліт, енцефаліт.
Клин з боку серця - малохарактерні (тахікардія, діастолічний шум над аортою, м'який систолічний шум над верхівкою може ставати грубим).
На шкірі - петехії.
Перитонеальний сепсис має особливості: t інтерміттірущего характеру, повторні напади ознобу. Хворобливість в більшості випадків не відзначається. Нудота і гикавка часто відсутні. Є профузні септичні проноси. Іноді немає здуття живота. Метастаз можуть бути в першу чергу в легені. Прогностично поганими ознаками є раптове почастішання пульсу і одночасне зниження температури (перехрещення температурної