Багатоплідної називається вагітність двома або великою кількістю плодів. При вагітності двома плодами говорять про двійні, трьома - про трійню і т.д. Діти, що народилися від багатоплідної вагітності, називаються близнюками.
Багатоплідна вагітність зустрічається в 0,7-1,5% випадків, в даний час спостерігається тенденція до збільшення частоти її настання в зв'язку з гиперстимуляцией овуляції у жінок, які страждають на безпліддя, при екстракорпоральному заплідненні. При цьому відбувається одночасне дозрівання декількох фолікулів - 3-4 і більше і відповідно при заплідненні кількох яйцеклітин може виникати багатоплідна вагітність. Трійні народжуються в 1% випадків багатоплідних пологів.
Перинатальна смертність при багатоплідній вагітності в 3-4 рази вище, ніж при одноплодовій. Перинатальні втрати знаходяться в прямій залежності від маси тіла дітей, складаючи в середньому 10%. Перинатальна смертність серед монозиготних дітей в 2,5 рази вище, ніж серед дизиготних двійнят, і особливо висока при моноамніотіческая двійнятах - рідкісному варіанті монозиготні двійні, коли обидва плоди знаходяться в одній амніотичної порожнини. У зв'язку з цим багатоплідної вагітність і пологи відносять до стану, прикордонному між нормою і патологією.
Етіологія і патогенез. У розвитку багатоплідної вагітності певне значення має спадковість. Багатоплідна вагітність частіше зустрічається в сім'ях, де мати або батько, або обоє сталися з двійні або більшої кількості плодів. При цьому більше значення має генотип матері.
У літературі наведено численні докази значущості спадкового чинника. Є опис випадку, коли за 33 роки свого шлюбу породілля народила 44 дитини: 13 двійнят, 6 трійнят. В іншої сімейної пари (жінка з четверні, а чоловік з двійні) спостерігалося народження 3 двійнят, 6 трійнят і 2 четверні.
У виникненні багатоплідної вагітності велику роль відіграє підвищення рівня фолікулостимулюючого гормону, який сприяє дозріванню декількох яйцеклітин.
Зрілий фолікул з двома яйцеклітинами
Двійнята найбільш часто є результатом запліднення двох окремих яйцеклітин (рис. 8.1). Це двуяйцевие або дизиготні двійні. Серед всіх видів двійнят дизиготні спостерігаються в 70%. Дозрівання двох і більше яйцеклітин може відбуватися як в одному яєчнику (ovulatio uniovariales), так і в двох (ovulatio biovariales). Дизиготних близнюки можуть бути як одно-, так і різностатевими, і перебувати в тій же генетичної залежності, що і рідні брати і сестри.
Одна третина двійнят розвивається з єдино заплідненої яйцеклітини, яка згодом ділиться на дві подібні структури, кожна з
можливістю розвиватися в окрему індивідуальність (однояйцеві, монозиготні двійні)Однояйцеві близнюки завжди одностатеві, мають одну групу крові, однаковий колір очей, волосся, шкірний рельєф кінчиків пальців, форму і розташування зубів
При більшій кількості плодів (трійня, четверня і тд) близнюки можуть бути як монозиготними, так і дизиготних в різних поєднаннях
Однозначної гіпотези, що пояснює формування монозиготних двійнят, немає Монозиготні двійні формуються внаслідок поділу заплідненої яйцеклітини в різних ранніх стадіях її розвитку
1 При поділі до формування внутрішнього шару клітин (в стадії морули) і перетворення зовнішнього шару клітин бластоцити в елементи хоріона, що має місце в перші 72 годин після запліднення, розвиваються два амниот іческого мішка і два хоріона В результаті утворюється діамніотіческая, діхоріальная монозиготні двійня Можуть спостерігатися дві морфологічно роздільні плаценти або одна плацента, що складається з двох, що злилися воєдино
2 Якщо поділ відбувається між 4-м і 8-м днем після запліднення, після закінчення формування внутрішнього шару клітин і закладки хоріона з зовнішнього шару, але до закладки амниотических клітин, сформуються два ембріона, кожен в окремому амніотичному мішку Два амниотических мішка будуть оточені загальною хориальной оболонкою, що призведе до розвитку діамніотіческой, монохоріальний монозиготні двійні
3 Якщо до моменту поділу закладка амниона вже сталася, що має місце до 8-го дня після запліднення, то поділ призведе до формування двох ембріонів в загальному амніотичному мішку, т е моноамніотіческая, монохоріальний монозиготні двійні
4 При поділі яйцеклітини в більш пізні терміни (після формування ембріонального диска) поділ буде неповним, що призведе до розвитку зрощених близнюків
При багатоплідній вагітності кожна запліднена яйцеклітина, проникаючи в отпадающую оболонку, утворює свої водну і ворсинчастий оболонки, з яких згодом розвивається своя плацента Різниця може залежати від того, як далеко або близько один від одного проникали яйцеклітини в отпадающую оболонку (рис 8 2) Якщо близько, то краю обох плацент стикаються, і це створює враження єдиного освіти насправді таке злиття плацент здається, оскільки кожна плацента має свою судинну мережу, кожен плодовий мішок має свою водну і ворсинчастий оболонки Перегородка між двома плодовими мішками складається з чотирьох оболонок двох водних і двох ворсинчастий, а отпадающая оболонка загальна (двухоріальние близнюки) Якщо ж запліднені яйцеклітини проникали на значній відстані, то плаценти розвиваються окремими утвореннями, а кожне яйце має свою окрему отпадающую оболонку При двуяйцевие двійні близнюки можуть бути як одностатевими, так і різностатевими, група крові як однаковою, так і різної
Схематичне зображення плодових оболонок і плаценти при двійні
а - дві плаценти, два амніона, два хоріона, б - одна плацента, два амніона, два хоріона (варіанти, представлені на а і б, можуть бути як при одно-, так і при двуяйцевие двійні), в - одна плацента, два амниона, один хоріон (однояйцевих двійня)
Однояйцевая двійня виникає в тих випадках, коли при повному поділі яйця обидва зачатка розташовуються на відстані один від одного Кожен з країн, що розвиваються зародків має окремий амніон і, таким чином, вони виявляються відокремленими або біамніотичною двійнятами Якщо обидва амниотических мішка мають загальний хоріон, а перегородка для них складається з двох амніоном, в цьому випадку двійні називають монохоріальнимі, вони мають загальну плаценту Іноді зачатки розташовуються так близько, що утворюється спільна для обох зародків амніотична порожнина - розвивається моноамніотіческая двійня Простим способом визначити приналежність народжених близнюків до однояйцевих або двуяйцевие двійні є огляд посліду - при однояйцевих двійні перегородка між амніональнимі порожнинами складається з двох оболонок - двох амніоном, а при двуяйцевие - з 4 оболонок двох амніоном і двох хоріон (рис 8 3)
Послід при двуяйцевие двійні: чотири оболонки - два амніону і два хоріона, що становлять перегородку між амніотичної порожнинами
У монохоріальних плацентах часто можна виявити судинний анастомоз - або артерії з артерією, або артерії з веною Найбільш несприятливий судинне з'єднання артерії з веною артеріовенозне з'єднання здійснюється через капілярну систему плаценти Внаслідок такого анастомозу кров відтікає від артерії до вені від одного плоду до іншого, ті в плацентарних судинах відбувається зміщення крові обох близнюків у біхоріальною плацентах артеріовенозний анастомоз розвивається значно рідше Наслідки артеріовенозного анастомозу можуть бути вельми серйозними Якщо в судинній системі плаценти кров'яний тиск симетрично, обидва близнюки розвиваються в однакових умовах харчування і розвитку Однак при однояйцевих двійня це рівновага може бути порушена внаслідок асиметричного плацентарного кровообігу, і тоді один з близнюків отримує більше крові, ніж інший. Останній не отримує достатнього харчування і виявляється в гірших умовах для свого розвитку. При різкому порушенні рівноваги в системі плацентарного кровообігу один з близнюків приймає на себе здійснення власного кровообігу і кровообігу близнюка. Серце останнього стає бездіяльним, а близнюк перетворюється в "безсердечного" виродка (acardiakus). В інших же випадках при цих же умовах один з близнюків поступово виснажується, вмирає і муміфікується, перетворюється в паперовий плід (fetus papyraceus), який народжується після живого у вигляді придатка до нього.
Смерть одного з плодів може бути причиною порушення коагуляційних властивостей крові, приводити до дисемінованого внутрішньосудинного згортання, гіпофібриногенемії. Крім того, формування артеріовенозного анастомозу створює умови для розвитку хронічної внутрішньоутробної недостатності харчування і анемії одного з плодів (концентрація гемоглобіну може бути 80 г / л і менше). Якщо у близнюка з недостатнім харчуванням відзначається знижений артеріальний тиск і загальне недорозвинення, то у плода з підвищеним харчуванням - артеріальна гіпертонія, гіпертрофія серця, гідрамніон, гіперволемія і полицитемия. Неонатальний період у такого плоду може бути ускладнений небезпечної перевантаженням серця і серцевою недостатністю. Полицитемия може ускладнити перебіг неонатального періоду важкої гіпербілірубінемією і жовтяницею.
При багатоплідній вагітності пороки розвитку плоду в 2 рази перевищують їх частоту у жінок з одноплодной вагітністю і найбільш характерні для монозиготних плодів.
Вроджені вади при багатоплідній вагітності можуть бути класифіковані на: 1) зустрічаються тільки при багатоплідній вагітності (зрощені близнюки, наслідки зворотної артеріальної перфузії у двійнят), 2) частіше зустрічаються у близнюків (гідроцефалія, пороки серця, єдина артерія пуповини і вади нервової системи, стійкі деформації стопи, асиметрія черепа, вроджені вивихи стегна).
До найбільш частих типам зрощення відносяться торакопагі (зрощення в області грудної клітини), омфалопагі (зрощення в області пупка і хрящем мечоподібного відростка), краніопагов (зрощення гомологічними частинами черепа), Пігопаги і ішіопагі (з'єднання бічних і нижніх відділів куприка і крижів), а також неповне розбіжність: роздвоєння тільки в одній частині або області тіла (рис. 8.4). Настороженість щодо цієї патології підвищується при ідентифікації моноамніотіческая близнюків. У 31% випадків зрощені близнюки народжуються мертвими і в 34% помирають в 1-й день життя. Виживання дітей залежить від типу зрощення і поєднаних аномалій.При двійнятах маса дітей при народженні менше 2500 г спостерігається в 40-60%. Затримка росту плодів після II триместру в порівнянні з поодинокими плодами також реєструється значно частіше. Різниця в масі тіла між обома близнюками при двійнятах зазвичай невелика і складає 200-300 г. У деяких випадках внаслідок відмінності в умовах харчування і розвитку різниця може досягти 1000 г і більше (дисоційованому тип розвитку плодів).
Типи зрощених близнюків
а-в - краніопагов, г-ж - торакопагі, и - Пігопаги.
Для пояснення причин диссоциированного розвитку плода здавна звертає на себе увагу висунута гіпотеза сверхзачатія і сверхоплодотворенія, яка безумовно не була доведена у жінок, але доведена у деяких тварин, зокрема у коней При сверхзачатіі між запліднення є значний інтервал часу, і різниця в масі пояснюється тим , що запліднення двох яйцеклітин відбувається в різні овуляционниє періоди Описаний випадок сверхзачатія у жінки з роздвоєнням матки, при цьому в кожній з маток розвивалася вагітність в одній - 12-тижнева, а в іншій - 4-тижнева Можливість запліднення двох яйцеклітин в різні овуляционниє періоди не може бути виключена, оскільки іноді при настанні вагітності відбувається чергова овуляція у перші тижні вагітності сперматозоїд може проникнути в порожнину матки, а звідти в труби і запліднити яйцеклітину, що звільнилася при останньої овуляції Запліднена яйцеклітина може імплантуватися в отпадающую оболонку, оскільки в перші тижні вагітності порожнину матки ще не повністю виконана плодовим яйцем Цікавий також питання про можливість виникнення багатоплідної вагітності з яйцеклітин одного і того ж овуляционний періоду, але запліднення при двох статевих зносинах Таке супероплодотвореніе теоретично можливо, так як під час овуляції в деяких випадках можуть виділятися дві зрілі яйцеклітини у літературі описаний випадок, коли біла жінка після статевих зв'язків з білим і чорним чоловіком протягом короткого періоду народила двійню, при цьому одна дитина був білий, а інший - мулат.