Багатоплідної називають вагітність 2 або великим числом плодів. При наявності багатоплідної вагітності говорять про двійні, про трійню і т.д. Кожен з плодів при багатоплідній вагітності називається близнюком.
Частота такої вагітності коливається від 0,4 до 1,6%. Найбільш часто спостерігається вагітність двійнею.
Етіологія і патогенез
Причини багатоплідної вагітності вивчені недостатньо. Певне значення має спадковість. Багатоплідна вагітність частіше зустрічається в сім'ях, де мати або батько або обоє з двійні. Останнім часом відзначено збільшення частоти двійнят на тлі стимуляції овуляції кломіфену, стимулюючим овуляцію і застосовуваним при лікуванні безпліддя. Статистичні дані показують, що багатоплідність частіше спостерігається у жінок похилого віку. Багатоплідна вагітність може виникати в результаті запліднення 2 або більшої кількості одночасно дозрілих яйцевих клітин, а також при розвитку 2 (або більше) ембріонів з однієї заплідненої яйцеклітини. У першому випадку говорять про дво- або многояйцевих близнюках, в другому-про однояйцевих. Виникнення однояйцевих двійнят (трійнят) буває пов'язано з заплідненням яйцеклітини, що має 2 (і більше) ядра, або з поділом в стадії дроблення єдиного ембріонального зачатка на частини, в кожній з яких в подальшому утворюється зародок. При двуяйцевие двійні кожне з плодових яєць (після впровадження в отпадающую оболонку матки) утворює свої водну і ворсинчастий оболонки, з яких в подальшому для кожного розвивається своя плацента з самостійною мережею фетальних судин. Обидві плаценти нерідко залишаються роздільними. Іноді краю обох плацент так тісно примикають один до одного, що як би зливаються в одне ціле, але ворсинчатая і водна оболонки кожного з плодових яєць залишаються роздільними, капсулярна ж оболонка у них спільна. Двуяйцевие двійні можуть бути одностатевими і різностатевими, групи крові у них можуть бути однаковими і різними. Однояйцеві близнюки завжди одностатеві і зовні дуже схожі. Група крові у них завжди однакова. Зиготність близнюків і види плаценти представлені на схемі.
Перинатальна смертність і захворюваність при багатоплідній вагітності набагато вище. ніж при вагітності 1 плодом. Рання діагностика багатоплідної вагітності, усунення акушерських ускладнень (в тому числі під час пологів), збільшення тривалості терміну вагітності, оптимальний догляд за новонародженими - такі основні завдання при веденні багатоплідної вагітності.
діагностика
Діагностика багатоплідної вагітності в ранні терміни досить важка і повинна ґрунтуватися на наступних даних: дані анамнезу (наявність багатоплідності у батьків або найближчих родичів), швидке збільшення розмірів матки, яке не відповідає календарних термінів вагітності, значна вираженість явищ раннього токсикозу, рівень хоріонічного гормону (ХГ ) вищий, ніж при одноплодовій вагітності, особливо при наявності 2 плацент, дані ультразвукового дослідження, реєстрація на ЕКГ серцевих комплексів плодів (після 10 тижнів вагітності).
Розпізнавання багатоплідної вагітності
У другій половині вагітності, особливо до кінця її, розпізнати многоплодие легше. Вагітні скаржаться на тяжкість внизу живота внаслідок високого стояння діафрагми, задишку, схильність до закрепів, прискорене сечовипускання, відчуття ворушіння по всьому животу. Відзначається значне збільшення маси тіла вагітної (більше 10 кг), яку не можна пояснити ожирінням, многоводием або наявністю токсикозу. При зовнішньому акушерському дослідженні звертає на себе увагу високе стояння дна матки (під мечовиднимвідростком), окружність живота на рівні пупка більш 100-110 см.
При пальпації велике діагностичне значення має промацування 2 головок або 2 тазових решт плода і дрібних частин в різних відділах матки. Виявлення маленької головки при великих розмірах живота і відсутності многоводия характерно для двійні, особливо якщо зовнішнє вимірювання довжини плода свідчить про його нормальної величиною (25 см і більше).
При аускультації на різних місцях матки визначаються 2 пункту виразних серцевих тонів з різницею в частоті на 10 ударів на хвилину і більше, а також «зони мовчання» між ними.
З додаткових методів велике діагностичне значення мають ультразвукове дослідження, електрокардіографія і ехографія плодів.
З усього сказаного видно, що при ретельному обстеженні вагітної можна виявити ряд симптомів, в сукупності своїй дозволяють розпізнати багатоплідність. Проте діагноз двійні нерідко буває поставити важко. Причиною цього часто є невеликі розміри плодів, поєднання двійні з многоводием, розташування плодів одного за іншим, непіддатлива або ожиріла передня черевна стінка.
При підозрі на багатоплідної вагітність необхідно проводити диференційну діагностику з одним великим плодом, багатоводні, наявністю пухлини матки в поєднанні з одним плодом. Велике діагностичне значення має ультразвукове дослідження.
При виявленні двійні слід по можливості з'ясувати розташування плодів у матці. Особливо важливо знати положення плода, який буде народжуватися першим. У 90% двійнят обидва плода розташовуються в поздовжньому положенні, більш ніж в 40% - обидва в головному або один в головному, а інший - в тазовому перед-лежанні. Дуже рідко обидва плода розташовуються в матці поперечно.
Перебіг і ведення вагітності при багатоплідності
Перебіг багатоплідної вагітності в порівнянні з одноплодной відрізняється рядом несприятливих особливостей, так як при ній до організму вагітної пред'являються великі вимоги. У зв'язку з цим при багатоплідній вагітності частіше зустрічаються різні ускладнення, серед яких одним з найбільш частих є передчасні пологи. Крім того, при ній значно частіше спостерігаються всі форми токсикозів, анемія вагітних, розширення вен нижніх кінцівок. При двійні можливо багатоводдя одного плоду. Іноді багатоводдя у одного плода може супроводжувати маловоддя іншого. Перинатальна смертність при багатоплідній вагітності вище, ніж при одноплодовій.
При веденні вагітності при багатоплідності необхідний ретельний нагляд за станом матері та плодів (профілактика, раннє виявлення та лікування токсикозів вагітних, госпіталізація у відділення патології вагітних в критичні терміни вагітності для профілактики передчасних пологів, допологова госпіталізація в пологовий будинок за 10-12 днів до передбачуваного терміну пологів).
Перебіг і ведення пологів
При многоплодии, як було зазначено вище, пологи нерідко бувають передчасними. Протягом пологів можливі наступні ускладнення :
- Допологове і раннє відходження навколоплідних вод першого плоду,
- При швидкому излитии вод можливе випадання петлі пуповини і дрібних частин плода,
- Первинна і вторинна слабкість пологових, сил внаслідок перерозтягнення матки,
- Запізнілий розрив оболонок другого плода після народження першого,
- Неправильне положення другого плода,
- Гіпотонічна кровотеча в послідовно і ранньому післяпологовому періоді, обумовлене в основному зниженою скорочувальної діяльністю матки або неповної відшаруванням плаценти,
- Гіпоксія плода в процесі пологів в зв'язку з частим патологічним перебігом останніх,
- Зрощення близнюків - дуже рідкісне, але надзвичайно важке ускладнення.
Виходячи з перерахованих ускладнень при веденні пологів у першому періоді необхідні заходи, спрямовані на профілактику
несвоєчасного вилиття вод (постільний режим, піднесене положення ножного кінця ліжка). При багатоводді першого плода слід вдаватися до штучного розтину плодового міхура і повільного випусканню вод, так як швидке їх відходження може викликати серйозні ускладнення (випадання петлі пуповини, дрібних частин плода, передчасне відшарування плаценти). Необхідні профілактика слабкості родових сил (створення глюкозо-вітаміно-гормонально-кальцієвого фону), раннє виявлення та лікування недостатності скоротливої діяльності матки, попередження внутрішньоутробної гіпоксії плодів (застосування тріади по Миколаєву). Період вигнання ведуть вичікувально.Якщо виникають ускладнення з боку матері або плоду, то період вигнання першого плода прискорюють оперативними методами. Після народження першого плоду ретельно перев'язують не тільки плодовий, але і материнський кінець пуповини. Це необхідно тому, що після народження першого плода неможливо визначити, яка двійня - однояйцевая або різнояйцевих. При однояйцевих двійні другий плід може загинути від крововтрати через пуповину першого плоду, якщо вона не перев'язана. Після народження першого плода проводять зовнішнє дослідження, з'ясовують положення другого і характер його серцебиття. При хорошому стані породіллі, поздовжньому положенні плода і відсутності гіпоксії пологи ведуть вичікувально. Якщо протягом 10 хв другий плід не народиться самостійно, розкривають його плодовий міхур (води випускають повільно) і надають пологи природному перебігу. При поперечному положенні другого плода здійснюють поворот плода на ніжку і його витяг.
Якщо виникають гіпоксія плода або кровотеча з родових шляхів, а головка розташована над входом в малий таз, негайно здійснюють поворот плода на ніжку і його витяг. Якщо Головка знаходиться в порожнині або виході малого тазу, пологи закінчують накладенням акушерських щипців. При тазовому передлежанні плід витягають за ніжку. Третій період пологів вимагає особливої уваги. Необхідно стежити за станом породіллі і кількістю крові, що втрачається. Відразу ж після народження другого плода з метою профілактики гіпотонічної кровотечі породіллі вводять 1 мл 0,02% розчину метілергометріна з 10 мл 10% розчину глюконату кальцію внутрішньовенно і виводять сечу по катетеру. При виникненні кровотечі негайно вживають заходів по його зупинці: при відокремилася плаценті видаляють послід з матки зовнішніми прийомами. При відсутності ознак відділення плаценти - ручне відділення плаценти і виділення посліду. Народжений послід (посліди) ретельно оглядають, щоб переконатися в їх цілісності і встановити походження двійні (однояйцевих або двуяйцевие). При однояйцевих двійні плацента складається з 2 оболонок - 2 амніоном, при двуяйцевие - з 4 оболонок: 2 амніоном і 2 Хоріон.
У перші години після пологів уважно спостерігають за станом породіллі, скороченням матки, кількістю крові, що виділяється з статевих шляхів.
Прогноз при багатоплідній вагітності гірше, ніж при одноплодовій, особливо для плодів. Погіршення прогнозу для матері пояснюється підвищеною частотою пізнього токсикозу, неправильного положення плода, гіпотонічних кровотеч, важчим і тривалим перебігом пологів.
Мертвонароджуваність при пологах двійнею перевищує таку при одноплодной вагітності. Рання дитяча смертність через частоти недоношеності і малої маси плодів при багатоплідній вагітності також вище.
Взявши до уваги всі згадані вище ускладнення при пологах багатьма плодами (починаючи з двійні), пологи при многоплодии слід вважати прикордонними між фізіологією і патологією.