Екзогенно-конституційне ожиріння спостерігається у 30- 40% населення, у жінок частіше, ніж у чоловіків Розвитку очіку-ренію у жінок в значній мірі сприяють початок статевого життя, вагітність і пологи, клімакс, т.
Е гормональ-ні фактори. Лактогенний гормон, що виробляється в період лактації, стимулює в жировій тканині перехід вуглеводів в жири, що може бути причиною частого розвитку ожиріння після пологів.
Будучи захворюванням саме по собі, ожиріння, крім того, рано і частіше призводить до розвитку серцево-судинних нару-шений, у хворих з ожирінням в 3 рази частіше зустрічаються і неспецифічні легеневі хвороби, обмінні порушення, цукор-ний діабет. У зв'язку з цим життя хворих коротшає на 7-10 років, а смертність після 40-річного віку збільшується в 2 рази.
Розвитку ожиріння сприяє незбалансоване пита-ня з використанням великої кількості легкозасвоюваних уг-леводов, що переходять в організмі в жири, обмеження фізкабінет-чеський навантаження в зв'язку з механізацією виробництва, сидячим способом життя, широким використанням транспорту, більш активна емоційна діяльність, яка призводить до расстрой- ству центрів, що регулюють апетит, і т. д. Має значення спадковість. При нормальній масі тіла батьків очіку-ширення зустрічається тільки у 9% дітей, при одному надмірно пів-ном родітеле- у 50% дітей. При ожирінні у обох батьків діти з надмірною масою тіла спостерігаються в 70% випадків.
В гіпоталамусі є центри голоду і насичення. Так як в сучасному суспільстві прийом їжі регулюється не стільки відчуттям голоду, скільки часом, то роль центру голоду в регулюванні прийому їжі не має провідного зна-чення. У зв'язку з цим відчуття насичення, що реалізовується через гипоталамический центр насичення, набуває особливо важливу роль в регуляції прийому їжі. У людей з надмірною масою тіла відчуття насичення відсутня або значно знижено.
Майже всі залози внутрішньої секреції в тій чи іншій сте-пені беруть участь у виникненні і розвитку ожиріння. Підшлункова залоза реагує на введення вуглеводів виокрем-ленням інсуліну. При гіпотиреозі зменшення продукції ти-Роксин веде до зниження жирового обміну і надмірному відкладенню жиру.
У розвитку ожиріння має значення нормальна функція гіпофіза. Гіпофіз містить липотропини, які значно посилюють ліполіз жирової тканини. У сечі визначається жиромобилизующего субстанція (імовірно гипофизарного походження), причому у огрядних її екскреція знижена. По-цьому ожиріння може виникнути внаслідок недостатньої продукції жиромобилизующего субстанції. Гіпофіз, крім того, виділяє ряд інших гормонів, що беруть участь в жировому обміні: соматотропний, лактогенний, тиреотропний, адренокортикотропний
Ожиріння рідко викликає будь-якої один етіологічний фактор. Як правило, розвитку ожиріння сприяє одночасним-аме поєднане вплив декількох факторів, при цьому один з них може домінувати.
У хворих з розвинувся ожирінням змінюються обмін ве-вин і функція ендокринних органів. У них спостерігаються гиперкортицизм, гіпосекреція статевих і соматотропного гормо-нів, зниження активності симпатико-адреналової системи, гіперінсулінізм і підвищений рівень вільних жирних кис-лот, тригліцеридів. Гвперкортицизм супроводжується порушен-ням водно-сольового обміну з затримкою натрію і води за рахунок мінералокортикоїдного дії глюкокортикоїдів і Гіперсіл-Крецу альдостерону.
Звернуто увагу на зміни функції печінки у бере-вих жінок, які страждають на ожиріння. Відхилення біохімічних тестів, що характеризують функції печінки з регулювання нею основних видів обміну речовин, і зміни печінкового кровотоку вказують на наявність прихованої функціональної неспроможності печінки, що виявляється вже початку вагітності і наростаючою до кінця її. Виявлені зрушення можуть бути пояснені наявністю у вагітних з ожіре-ням жировій інфільтрації печінки, що є закономірним супутником загального ожиріння і характеризується малосимптомной клінікою (слабкість, зниження працездатності, невеликі болі або відчуття повноти в області правого підрив-берья або надчеревній ділянці, диспептичні явища, повели -ченіе печінки) при різноманітних змінах функціональних проб печінки (гіпоальбумінемія і гиперглобулинемия, зрушення осадових проб, деяке підвищення активності амінотрансфераз, частіше АСТ, підвищений рівень ліпідів у крові, іноді гіпербілірубінемія).
Виділяють 3 форми ожиріння: 1) обмінно-аліментарна (екзогенно-конституціональна) діагностується у 70% людей з надмірною масою тіла, 2) церебральна - у 49%, 3) ендокринно-обмінна - у 16%. Кожна форма має 4 ступеня вираженості: при I ступеня фактична маса тіла перевищує «ідеальну» не більше ніж на 29%, при II ступеня фактична маса тіла перевищує «ідеальну» на 30-49%, при III ступеня надлишок маси тіла складає 50-99 %, при IV ступеня фак-тична маса тіла перевершує «ідеальну» на 100% і більше.
Існує багато способів визначення нормальної маси тіла. Найбільш поширений показник Брока: зростання в см мінус 100 дорівнює нормальній масі тіла. Цей показник точний при зростанні 155-170 см.
При обстеженні вагітної жінки слід мати на увазі, що у хворих на ожиріння з'являється пастозність нижніх кінцівок, а іноді і особи, що зумовлено розширенням лімфатичних щілин і лимфостазом. Крім того, при очіку-рении I I - I I I ступеня у багатьох хворих є порушення кровообігу з прихованими або явними набряками. Набряки при ожирінні мають складний генез. В їх утворенні відіграють роль і гормональні зрушення, зокрема підвищення секреції альдостерону і АДГ, а також підвищення венозного тиску.
Серед вагітних з ожирінням зустрічаються особи, схильні як до артеріальної гіпертензії, так і до гіпотензії. Артеріальна гіпертензія виникає частіше, її діагности-ють у 20-30% здорових людей. Артеріальна гіпотензія зустрічається у 5% хворих на ожиріння.
Майже у половини здорових вагітних відзначаються зниження концентраційної здатності нирок, ніктурія, у багатьох - протеїнурія (менше 1 г / л), іноді гематурія з лейкоцитурией і цилиндрурией
Ожиріння впливає на менструальну і репродуктивну функ-ції жінок - порушення менструального циклу, безпліддя, самовільні аборти, пре-ждевременние пологи і мертвонароджуваність. Відсоток ускладнень був прямо пропорційний тривалості і ступеня ожиріння.
Під час вагітності створюються умови для розвитку жи-ровой клітковини, біологічний сенс якої полягає в захисті плодового яйця і плодовместилища. Як стиму-тора липогенеза найбільше значення мають, поряд з по-підвищенням продукції прогестерону, виділення лХГ і дефіцит естрогенів. Зниження продукції ес-трогенов супроводжується зниженням обміну речовин і окис-неністю процесів в тканинах, відкладенням жиру. Сприяє ожирінню порушення вуглеводного обміну під час вагітністю-ності. Секреція глюкокортикоїдів наднирковими і глюкагону підшлунковою залозою викликає стан гіперглікемії, в результаті може знизитися функція підшлункової залози з подальшим посиленням перетворення вуглеводів в жири. Очіку-ширення під час вагітності характеризується надмірним відкладенням жиру в області молочних залоз, сідниць, стегон і живота.
У хворих на ожиріння вагітність рідко протікає без ускладнень. Частота раннього токсикозу складає 10-17%, угро-лишнього аборту -8%. Найчастішим ускладненням є пізній токсикоз вагітних (25-63%), причому водянка раз-вивается в 2 рази частіше, ніж нефропатія. Пізній токсикоз з'являється в 26-30 тижнів.
Переношування вагітності відзначається у 10-20% жінок з ожирінням, передчасні пологи - у 5-10%. Несвоєчасно-менное відійшли навколоплідних вод відбувається у 10-40% пиці-ниць. Однією з особливостей перебігу пологів є слабкість родової діяльності (у 10-35% жінок), причому тяжкість цього ускладнення збільшується пропорційно ступеня очіку-ренію. У зв'язку зі слабкістю родової діяльності частіше при-бігають до оперативного розродження: кесаревого розтину, накладання акушерських щипців, вакуум-екстракції плода. Ці операції проводять у 10-28% породіль з ожіре-ням.
Вважають, що в збільшенні частоти пере-нашивання вагітності і розвитку слабкості родової діяль-ності значну роль відіграє порушення нейрогормональних взаємин (підвищення в організмі вагітних рівня прогестерону і хоріонічного гонадотропіну, зниження рівня естрогенних гормонів), розвинене, мабуть, вдруге на тлі ожиріння . При ожирінні знижена активність всіх рів-ній складної нейрогормональной регуляції пологової діяльно-сті, внутрішня пускова система до кінця вагітності залишається недосконалою, і за відсутності сформованої пологової до мінанти настає переношування вагітності, а впоследст-вії - слабкість родової діяльності.
Беручи до уваги часте народження великих плодів, під час пологів доцільно застосовувати перінео або епізіотомія.
Небезпечним ускладненням пологів і післяпологового періоду є-ється гіпотонічна кровотеча, що зустрічається у 6-30% породіль. Починаючись як гіпотонічна, кровотеча посилюється розвитком постгеморагічної коагулопатии. При різкому ожирінні коагулопатіческіе зміни крові більш виражені. Має значення і порушення функції печінки.
Пізні токсикози вагітних, переношування вагітне-сти, аномалії родової діяльності сприяють підвищенню частоти асфіксії плода та новонародженого. При проходженні по родових шляхах великого плода частіше виникають явища внутрішньочерепної травми і переломи ключиці.
Перинатальна летальність при ожирінні невисока (10 20 ‰). В якості причини мертвонароджуваності вказують на несвоєчасну відшарування нормально рас-покладеної плаценти.
Ожиріння не є протипоказанням для вагітності.
Метою лікувально-профілактичних заходів при ожирінні є спроба відновлення порушених обмінних про-процесів, створення негативного енергетичного балансу. Це можливо при врегулюванні режиму і характеру харчування, т. Е. При зниженні калорійності їжі і підвищенні фізичної активності. Оскільки підвищене утворення жиру і отло-ються його в організмі йде в основному за рахунок переходу вугле-водів в жири, калорійність їжі повинна бути зменшена за рахунок вуглеводів до 2500 ккал (10 467 кДж) на добу. Вуглеводи повинні надходити у вигляді продуктів, що містять растітельнуюклетчатку: хліб, овочі, фрукти, ягоди Кількість цукру, ва-ренья, цукерок, меду повинне бути різко скорочено. Тим часом хворі повинні отримувати не менше 100-130 г / сут вуглеводів. Рекомендації багатьох акушерів скоротити споживання углево-дов до 45-50 г в день не можна вважати переконливими, так як відомо, що різке обмеження вуглеводів посилює перехід білків у вуглеводи, і це веде до зміни клітинного складу в організмі. Крім того, різке обмеження вуглеводів в їжі може привести до кетозу, особливо при достатньому вмісті жиру в раціоні харчування хворий.
80-90 г жирів повинні надходити у вигляді вершкового, рости-ного масла. Свинячий, яловичий жир і маргарин НЕ рекомен-дуються Споживання білків - основного пластичного мате-ріалу для плоду, що розвивається і важливої складової частини гемоглобіна- зменшувати не потрібно. М'ясо, риба, яйця, молоко потрібні вагітним жінкам незалежно від того, яким забо-Леваном вони страждають. При ожирінні, особливо хіба-ся під час вагітності, харчування має бути 5 6-разо-вим, з обмеженням кухонної солі до 5 г і збереженням вітамінів і мікроелементів (у фруктах, овочах, соках) Осо-бою увагу потрібно звернути на харчування в період допологової відпустки, так як в цей час змінюються умови праці і скор-щаются енерговитрати, тому калорійність їжі повинна бути знижена. Якщо вагітна жінка чомусь знахо-диться на постільному режимі, калорійність їжі потрібно умень-шити ще на 25-40%.
При правильному харчуванні збільшення маси тіла у дру-гу половину вагітності не повинно перевищувати 300 г в тиждень. Корисно проводити розвантажувальні дні (сирні, яб-лочние, молочні) 1 раз в 1 - 2 тижнів. При проведенні «творож-ного дня» приймають 500-600 г сиру з 1 склянкою кефіру або двома склянками чаю без цукру. При «фруктових», «ягід-них» днями вагітна отримує 1. 5 кг фруктів або ягід в день, при «кефірних» або «молочних» днями-1,5 л напою в день. Розвантажувальні дні проводяться в стані спокою (в по-стели). Під впливом лікування дієтою нормалізується соотно-шення між жирової і м'язової тканиною, наростає актив-ність ліполітичних ферментів, знижується рівень холестерину, фосфоліпідів і загальних ліпідів у крові.
Крім обмеженого по калорійності, але збалансований-ного харчування, для запобігання надмірного відкладення жиру рекомендується лікувальна гімнастика, значення якої полягає в збільшенні енерговитрат, активізація адреналових механізмів, що сприяють мобілізації жиру з депо. Дієта і лікувальна гімнастика повинні бути підібрані індивідуально з урахуванням терміну вагітності, ступеня ожиріння та супутніх ускладнень.
У зв'язку з тим, що у жінок з ожирінням нерідко вдається виявити прихований перебіг цукрового діабету (порушення толі-рантності до глюкози), а на цьому тлі ускладнення вагітне-сти, властиві огрядним жінкам, зустрічаються частіше (позд-ний токсикоз, гіпотонічна кровотеча, антенатальна загибель плода), необхідно жінкам, які страждають ожирінням, 2-3 рази протягом вагітності визначати цукор крові.