5. Симптоматология і клінічний перебіг передлежанняплаценти.
Провідним симптомом передлежання плаценти є кровотеча. В основі його лежить відшарування плаценти від стінок матки внаслідок розташування нижнього сегмента в ході вагітності, а потім швидкого розгортання його під час пологів, ворсинки предлежаний плаценти в силу її недостатньої розтяжності втрачають зв'язок зі стінками матки, розкриваються інтервілезние простору.
Залежно від виду передлежання плаценти кровотеча може виникнути під час вагітності або вчасно пологів. Так, при центральному (повному) передлежанні кровотеча нерідко починається рано в II триместрі, при бічному і крайовому (неповному) в III триместрі або під час пологів.
- Частота кровотеч зростає в останні 2 тижні вагітності, коли в організмі жінки відбувається складна і різноманітна перебудова, спрямована на обстеження родового акту. Сила кровотечі при повному передлежанні плаценти зазвичай значніше, ніж при частковому.
- Перше кровотеча частіше починається спонтанно, без будь-якої травми, може бути помірним або рясним, не супроводжується болем. Важкість стану жінки в більшості випадків визначається обсягом зовнішньої крововтрати. Іноді першої кровотечі настільки інтенсивно, що може супроводжуватися смертельними наслідками, а неодноразові повторні кровотечі, хоча і вельми небезпечні (призводять до анемізації вагітної) по результату можуть бути більш сприятливими.
- Гіпоксія плода також один з основних симптомів передлежанняплаценти. Ступінь гіпоксії залежить від багатьох факторів, провідним з яких є площа відшарування плаценти і її темп.
- При передлежанні плаценти вагітність і пологи часто ускладнюються косим і поперечним положенням плода, тазовим передлежанням, недонашивание, слабкістю родової діяльності порушенням перебігу післяпологового періоду у зв'язку з вростанням плаценти, гіпо- і атоническими кровотечами в ранній післяпологовий період, емболією навколоплідними водами і тромбоемболією, висхідній інфекцією .
- На відміну від правильно розташованої плаценти предлежащая плацента знаходиться в області внутрішнього зіву, куди висхідним шляхом неминуче поширюється інфекція, для якої згустки крові є вельми сприятливим середовищем. До того ж захисні сили організму значно ослаблені попередніми кровотечами. Сходження інфекції сприяють діагностичні та терапевтичні заходи, що проводяться влагалищно. Тому септическим ускладненням при передлежанні плаценти виникають в кілька разів частіше в порівнянні з вагітним, у яких плацента розташована нормально.
6. Діагностика предлежаний плаценти.
- анамнез,
- об'єктивне дослідження (огляд, акушерські прийоми, аускультація і т. д.),
- вагінальне дослідження тільки для уточнення діагнозу, при підготовленої операційної
* При закритому зіві через склепіння визначається масивна, м'яка губчаста тканина,
* При розкритті зіву на 3 см. І більше прощупується губчаста тканина разом з оболонками,
- огляд шийки матки в дзеркалах для диф. діагностики,
- УЗД найбільш об'єктивний і безпечний метод.
При виявленні передлежання в терміні понад 24 тижнів:
- ü госпіталізація,
- ü повторне УЗД,
- ü повне клінічне обстеження,
- ü пролонгування вагітності до 36-37 тижнів у відділенні патології вагітності.
- ü строгий постільний режим,
- ü спазмолітики,
- ü токолітики,
- ü інфузійно-трансфузійна терапія,
- ü профілактика гіпоксії, СДР плода,
- ü гемостатическая терапія,
- ü vit. Е, С, В1, В6.
Вибір методу розродження залежить від:
- обсягу крововтрати,
- часу виникнення кровотечі,
- стану вагітності та плоду,
- стану родових шляхів, терміну вагітності,
1) частковому передлежанні,
2) незначною крововтраті,
3) хорошою родової діяльності,
4) добре притиснутою голівці,
5) при відповідно розмірів.
1) розтин плодового міхура при розкритті шийки матки> або дорівнює 4 см. (Рання амніотонія), якщо кровотеча продовжується, значить кесарів розтин,
2) посилення скорочувальної функції матки внутрішньовенним введенням утеротоников,
4) профілактика гіпотонічного кровотечі,
5) ручне відділення і виділення посліду.
7. Перебіг вагітності і пологів при передлежанні плаценти.
- Лікування вагітних з передлежанням плаценти при терміні вагітності понад 24 тижнів здійснюється тільки в акушерських стаціонарах. Незважаючи на припинення кров'яних виділень із статевих шляхів вагітні з передлежанням плаценти ні за яких умов не підлягають виписці до пологів. При виборі способу лікування слід керуватися насамперед силою кровотечі, ступенем недокрів'я хворий, загальним її станом, видом передлежання плаценти, терміном вагітності і станом плода.
- Якщо кровотеча незначне і починається при недоношеній вагітності, а стан хворої задовільний то призначається: строгий постільний режим, препарати міолітіческого та спазмолітичну дію, поліпшують координований характер скоротливої діяльності матки і більш плавне поступове розтягнення нижнього її сегмента, лікування анемії, препарати, що поліпшують матково-плацентарний кровотік і обмінні процеси.
- Для поліпшення обмінних процесів обов'язково використання комплексу вітамінів, есенціале, Ліпостабіл. Доцільно призначення теонікол, курантила, свічок з плофілліном. За свідченнями застосовується седативна терапія (настій трави пустирника, корінь валеріани, седуксен), так само антигістамінні препарати (димедрол, піпольфен, супрастин).
Вагітним з передлежанням плаценти проносні протипоказані. При необхідності призначають очисну клізму.
Показаннями до кесаревого розтину під час вагітності є:
- а. повторювані крововтрати, обсяг яких перевищує 200 мл.,
- б. поєднання невеликих крововтрат з анемією,
- в. одномоментна крововтрата 250 мл. і більше та триваючі кровотеча.
У цих випадках операція проводиться за життєвими показаннями з боку матері незалежно від терміну вагітності та стану плода.
Плановий кесарів розтин роблять при повному передлежанні плаценти на 38 му тижні вагітності, не чекаючи можливого кровотечі.
Показанням до планового кесаревого розтину може також служити часткове передлежання плаценти в поєднанні з іншою акушерською або соматичною патологією.
Під час пологів показанням до абдомінальномурозродження є повне передлежання плаценти.
При частковому передлежанні плаценти кесарів розтин в пологах показано при:
1) сильна кровотеча при малих ступенях розкриттях маточного зіва,
2) наявність супутньої акушерської патології.
Для запобігання прогресування відшарування частково передлежачої плаценти в порядку підготовки до операції необхідно зробити амніотомія.
Шеечная вагітність є рідкісною, але дуже важкою патологією. Характеризується вона тим, що плодове яйце імплантується і розвивається в шеечном каналі. Шийка матки в силу анатомічних і функціональних особливостей не може служити плодовместіліщем. Переривання шєєчной вагітності веде до сильної кровотечі з судин шийки, пошкоджених ворсинами хоріона.
- Причинами шєєчной вагітності можуть бути неповноцінність слизової оболонки матки внаслідок неодноразових вискоблювання, запальних змін або зниження здатності плодового яйця до нидации.
- При розвитку вагітності в каналі шийки остання набуває бочкообразную форму, зовнішній зів розташовується ексцентрично, стінки стоншені і розтягнуті. Тіло матки більш щільне, ніж шийка і менше її за розмірами.
До 5-6 тижні будь-які особливі ознаки шеечной вагітності відсутні і, як правило, діагноз уточнюється при появі кровотечі. При обстеженні хворий необхідно звернути увагу на форму шийки, розташування зовнішнього зіва, характер кров'яних виділень (яскраві, пульсуючі цівкою). Ввести палець в канал, як правило, неможливо.
- Спроби лікувати таких хворих консервативно неефективні. Інструментальне видалення плідного яйця при шеечной вагітності супроводжується посиленням кровотечі.
лікування: операція екстирпації матки, що проводиться за екстреними показаннями. Тампонаду шийки матки можна проводити тільки на час підготовки до операції.
9. Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти.
Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти - передчасне відділення її (до народження дитини) від стінки матки.
1) пізній токсикоз,
2) гіпертонічна хвороба,
4) субмукозна міома матки,