Пологи - самий довгоочікуваний момент в житті кожної жінки. Однак затьмарити радість зустрічі з малюком можуть ускладнення. Серед них слід особливо виділити післяпологові кровотечі, частота виникнення яких становить 2-8% від загальної кількості пологів.
Чому пологи ускладнюються кровотечею і як цьому запобігти, я розповім в цій статті.
Крововтрата під час пологів: норма і відхилення
У нормі крововтрата має місце в третьому періоді пологів при відділенні посліду - дитячого місця. Плацента звичайно розташовується по задній стінці матки з переходом на бічну (або дно). При фізіологічному відділенні плаценти через наявного невідповідності обсягу порожнини матки і плацентарної площадки відбувається відрив плаценти від стінки матки. Послід відділяється в перші 10-15 хвилин після народження плода протягом 2-3 сутичок.
Після відділення плаценти стає «оголеною» велика рясно васкуляризована плацентарна майданчик, що створює ризик розвитку кровотечі. Однак відразу після відділення плаценти і оголення судин починають інтенсивно скорочуватися м'язові волокна матки, що сприяє стисненню, скручування і втягування в товщу м'яза спіральних артерій матки.
Паралельно цим процесам в області плацентарної площадки активно утворюються тромби: спочатку формуються пухкі згустки, неміцно пов'язані з посудиною, через 2-3 години - щільні еластичні фібринові тромби, надійно прикріплені до стінки судин і закривають їх дефекти. Для повного відділення плаценти без значного кровотечі необхідні наступні чинники:
-відсутність зрощень між плацентою і маткою,
-достатня скорочувальна здатність матки (рівна такої в 1-му періоді пологів),
-активність процесів утворення тромбів.
Фізіологічно допустимою вважається крововтрата в пологах до 0,5% від маси тіла (250-300 мл). Найбільш значна крововтрата є відхиленням від норми, понад 1% розцінюється як масивна. Загрозу для життя породіллі представляє критична втрата крові рівна 30 мл на 1 кг маси тіла.
Кровотеча може виникнути в першому (підготовка родових шляхів), другому (безпосередньо пологи), третьому (народження посліду - дитячого місця) періодах пологів і в післяпологовому періоді.
Гостра масивна крововтрата викликає в організмі цілий ряд змін, страждають органи центральної нервової, дихальної, ендокринної та інших систем. В результаті кровотечі зменшується об'єм циркулюючої крові породіллі, знижується артеріальний тиск, розвивається геморагічний шок, можливий летальний результат.
Кровотеча під час пологів може виникнути у пацієнток з порушенням згортання крові, наприклад, при хворобі Віллебранда, синдрому дисемінованого внутрішньосудинного згортання (ДВС), а також на тлі використання гепарину. Однак відомі й інші, більш часті, причини кровотеч. Про них я розповім далі.Неправильне прикріплення плаценти
Виникненню кровотечі під час пологів часто сприяють порушення відділення плаценти:
-часткове щільне прикріплення плаценти (placenta adhaerens partialis), при цьому не всі, а лише окремі частки мають патологічний характер прикріплення,
-повне щільне прикріплення плаценти (placenta adhaerens totalis) - по всій поверхні плацентарної площадки,
-вростання ворсин хоріона (placenta increta), вони проникають в міометрій (м'язовий шар матки) і порушують його структуру,
-проростання (placenta percreta) ворсин в міометрій на значну глибину, аж до очеревини, що покриває матку.
До неправильного прикріплення плаценти призводять зміни будови матки в результаті деяких втручань і захворювань. Ось основні з них:
-запальні процеси матки,
-оперативні втручання (ручне відділення плаценти в попередніх пологах, кесарів розтин, консервативна міомектомія, вишкрібання матки),
-пороки розвитку матки (перегородка),
-підслизовий міоматозний вузол.
Післяпологова кровотеча може бути обумовлено затримкою посліду або його частини (часточок плаценти, оболонок) в порожнині матки, що перешкоджає нормальному скорочення матки. Причиною затримки посліду найчастіше є часткове збільшення плаценти, а також неправильне ведення третього періоду пологів.
Зниження скорочувальної діяльності матки
Кровотеча може виникнути при зменшенні скоротливої здатності (гіпотонії) і збудливості матки. Мляві і слабкі скорочення матки не створюють належних умов для швидкого відділення плаценти і зупинки кровотечі.
При повній втраті тонусу матки скорочувальна функція і збудливість нервово-м'язових структур паралізується, миометрий стає нездатним забезпечити достатній післяпологовий гемостаз (зупинку кровотечі).
При гіпо- та атоническом кровотечі в послідовно періоді кров виділяється невеликими порціями. Вона скупчуються в порожнині матки і в піхву у вигляді згустків, які не виходять назовні через слабку скорочувальної активності матки, що створює помилкове уявлення про відсутність кровотечі. Перерахую основні передумови до зниження тонусу матки:
-вік первісток більше 40 років, захворювання нирок і печінки, патологія серцево-судинної, бронхолегеневої, ендокринної систем,
-рубець на матці, запальні процеси, міома і ендометріоз матки, інфантилізм, аномалії розвитку матки, гіпофункція яєчників,
-ускладнення цієї вагітності: тазове передлежання плода, загроза переривання вагітності, передлежання або низьке розташування плаценти, важкі форми гестозу, перерозтягнення матки через великого плода, багатоплідної вагітності, багатоводдя,
-швидкі і стрімкі пологи, дискоординація родової діяльності, затяжного перебігу пологів, слабкість родової діяльності, індуковані або оперативні пологи.
Ведення послідовно періоду
Правильне ведення послідовно періоду є профілактикою виникнення кровотеч. Ось основні заходи, що дозволяють запобігти розвитку даного ускладнення:
-катетеризація сечового міхура для посилення скорочення матки,
-введення ергометрину і окситоцину з метою стимуляції скорочень матки,-виявлення ознак відділення плаценти.
При появі ознак відділення плаценти послід виділяють за допомогою одного з відомих способів (наприклад, Абуладзе). При цьому після спорожнення сечового міхура роблять дбайливий масаж матки. Потім обома руками беруть черевну стінку в подовжню складку і пропонують породіллі тугіше. Відділ послід зазвичай народжується легко.
При відсутності ознак відділення плаценти протягом 15-20 хвилин, а також ефекту від введення скорочують матку препаратів і застосування зовнішніх методів виділення посліду проводиться ручне відділення плаценти і виділення посліду.
Після цього досліджують внутрішні стінки матки для виявлення залишків плацентарної тканини і оболонок. Одночасно видаляють пристінкові згустки крові. Протипоказанням до ручного відділення плаценти є її приріст.
Медикаментозне лікування кровотеч після пологів
При виникненні у породіллі кровотечі в послідовно або післяпологовому періодах потрібно поетапна терапія. Основними завданнями медикаментозного лікування післяпологових кровотеч є:
-максимально швидка зупинка кровотечі,
-попередження розвитку масивної крововтрати,
-відновлення дефіциту об'єму циркулюючої крові (ОЦК),
-недопущення різкого падіння артеріального тиску.
Перерахую основні заходи, за допомогою яких здійснюється боротьба з кровотечею і його наслідками:
-спорожнення сечового міхура катетером, зовнішній масаж матки, прикладання міхура з льодом на 30-40 хвилин з інтервалом 20 хвилин,
-внутрішньовенне крапельне введення ергометрину, окситоцину, простін Е2, а також вітамінно-енергетичного комплексу (розчину глюкози, аскорбінової кислоти, глюконату кальцію, аденозинтрифосфату, кокарбоксилази) для підвищення активності матки,
-введення антифібринолітиків (транексамовой кислоти), компонентів крові (свіжозамороженої плазми, тромбоцитів, криопреципитата), факторів згортання (препарату НовоСевен),
-ручне дослідження післяпологової матки, видалення згустків крові, що перешкоджають скорочення матки, ревізія цілісності стінок матки.
Оперативні втручання при післяпологових кровотечах
При неефективності медикаментозної терапії, що триває кровотечі, значної крововтрати, погіршенні загального стану породіллі зупинка післяпологового кровотечі проводиться оперативно. З цією метою можуть бути виконані наступні втручання:
-накладення швів на задню губу шийки матки, при цьому відбувається рефлекторне скорочення матки,-накладення затискачів на шийку матки, вони перетискають маткову артерію, маніпуляція дозволяє зупинити кровотечу або є підготовчим етапом до радикальної операції,
-клеммірованіе (накладення клем) параметрия в бічних склепіннях і приведення матки, гемостатичний ефект пояснюється перегином маткових артерій і їх стисненням,-перев'язка судин, що проходять в круглих зв'язках, власної зв'язці яєчника і в маточному відділі труби, а також внутрішньої клубової артерії, при неефективності є підготовкою до екстирпації матки,
-накладення компресійних швів по B-Lynch - прошивання стінок матки від нижнього сегмента до дна, може використовуватися як метод гемостазу або як тимчасовий захід при транспортуванні до іншої лікувальної установи,
-радикальна операція - видалення матки (екстирпація), виконується на тлі інтенсивної інфузійно-трансфузійної терапії та використання реінфузії власної крові за допомогою апарату Cell Saver.
Сьогодні все частіше застосовуються альтернативні екстирпації матки сучасні методи лікування післяпологових кровотеч. Вони дозволяють не тільки врятувати життя жінок, а й зберегти матку, а також мати в майбутньому вагітності. Ось основні органозберігаючі технології:
-емболізація маткових артерій (ЕМА), введення емболізата (речовини, що блокує кровоток) в маткові артерії, ефективність ЕМА при масивних акушерських кровотечах становить 75-100%,
-маткова балонна тампонада за допомогою внутрішньоматкового катетера, ефективна в 90% випадків, застосовується як метод зупинки кровотечі або в якості підготовки до оперативного втручання.
Профілактика кровотеч під час пологів
З метою профілактики післяпологових кровотеч необхідно ретельно готуватися до зачаття, своєчасно лікувати запальні захворювання і ускладнення після оперативних гінекологічних втручань.
Під час вагітності важливо спостереження з використанням сучасних інструментальних (УЗД, допплерометрії, кардіотокографії) і лабораторних методів дослідження для виявлення і усунення можливих ускладнень.
Вагітні з групи ризику по розвитку післяпологових кровотеч за 2-3 тижні до пологів повинні бути госпіталізовані в стаціонар для дообстеження і вибору тактики ведення пологів.
Щасливої вагітності і вдалих пологів!
Кровотечі в пологах
Пологи - самий довгоочікуваний момент в житті кожної жінки. Однак затьмарити радість зустрічі з малюком можуть ускладнення. Серед них слід особливо виділити післяпологові кровотечі, частота виникнення яких становить 2-8% від загальної кількості пологів. Чому пологи ускладнюються кровотечею і як цьому запобігти, я розповім в цій статті.
Як згадаю своє післяпологове кровотеча, так Здригніться (С мене лилося просто. Пологи перші. Мені і ні до чого. Що щось не так, поки свідомість втрачати не почала, дитини мало не придавила (Лікарі як побачили кількість ганчірок в крові, самі -то злякалися, сказали ніколи такого не бачили, коли їх витягли в коридор, то дівчата все з палат повискакували, думали зарізали кого. на 4 й день вийшов з мене величезний шматок розміром з пристойний шматок магазинної печінки, я його в пакет склала, думала , якщо що щоб подивилися і аналіз провели, якщо потрібно, на узі вже все добре було, узістка не повірила, сказала придумую, а мене істерика від страху накрила, благо лікар нормальний був, все добре закінчилося. на 6 день вже вдома були, через 2 місяці на узі все добре було, ттт. але краще народити 5 разів поспіль по 18 годин, ніж ось цей жах.
Атонічні кровотеча - штука не рідкісні. Добре, що матку зберегли.