1 .Фамілія, ім'я, по батькові.
4.Дата і годину надходження.
5.Дата і годину початку курації
6.Жалоби на день курації (скаргами не є білок в сечі, анемія, високий артеріальний тиск тощо).
1 Репродуктивна функція перерахувати всі вагітності в хронологічному порядку з зазначенням результатів. Відносно пологів вказати фізіологічні або патологічні, чи були акушерські операції, вага новонародженого, протягом післяпологового періоду, чи живий дитина. Відносно абортів вказати: мимовільний або штучний, при якому терміні стався або проведено. У разі самовільного або внебольничном аборті вказати, чи було подальше вискоблювання стінок порожнини матки. Відзначити ускладнення при аборті. Перебіг послеабортного періоду.
2.Справжня вагітність (за рахунком), бажана, небажана, шлюб реєстрований, не реєструвалися.
3.Теченіе цієї вагітності, пологів та післяпологового періоду (до моменту курації):
а) дата останньої менструації: початок і кінець її,
б) протягом першої половини вагітності,
в) дата першого ворушіння плода,
г) протягом другої половини вагітності до надходження в клініку, враховуючи відомості з жіночої консультації (коли і при якому то терміні вперше звернулася в консультацію, скільки разів відвідала, дані клінічних, додаткових і лабораторних методів обстеження, повнота їх виконання, згідно з алгоритмом обстеження на стор . 25 ускладнення вагітності, амбулаторне та стаціонарне лікування, психопрофілактична підготовка до пологів, дата надання допологової відпустки),
д) протягом вагітності з моменту надходження до моменту курації,
е) перебіг пологів. Період розкриття початок сутичок, динаміка розвитку родової діяльності, просування голівки, момент відходження вод, стан плода. Період вигнання: характеристика потуг, просування пред-ежащей частини, стан плода Дані про новонародженого: в якому передлежанні, позиції і вигляді проходив механізм народження плода, вага, довжина, стан в першу хвилину після народження (оцінка по Апгар), реанімація, первинна обробка . Послідовно період механізм відділення плаценти, виділення посліду, дані огляду посліду. Крововтрата під час пологів. Тривалість пологів за періодами,
ж) дані огляду пологових шляхів (зовнішніх статевих органів, піхви, шийки матки),
з) протягом раннього післяпологового періоду,
і) стан новонародженого в перші дві години після народження. Якщо пологи відбудуться в один з днів курації, то протягом їх викласти в розділі IX (щоденник).
4.Наследственность (в тому числі наявність багатоплідності у батьків і найближчих родичів).
5.Анамнез життя (включаючи умови праці та побуту)
6.Перенесенние загальні захворювання,
7.Аллергологіческій анамнез, туберкульоз, гепатит, ЗПСШ, гемотрансфузії, операції, травми.
8.Менструальная функція: в якому віці почалися менструації, коли встановилися, по скільки днів, через який час наступають, кількість крові, що втрачається (рясні, помірні, убогі), хворобливість.
9.Половая життя: з якого віку, вік чоловіка (батька дитини) і відомості про його здоров'я.
10. Перенесення гінекологічні захворювання (в тому числі лікування і його результат).
III. Об'єктивне дослідження (в день початку курації)
А. Загальне дослідження
1.Загальні стан. Температура тіла. Статура. Конституція. Зріст. Вага. Шкірні покриви. Пігментація. Розширення вен. Набряки. Форма живота. Смуги вагітності. Молочні залози. Соски. Щитовидна залоза.
6.Нервная система і органи чуття.
Б. Спеціальне акушерське дослідження.
1 .Розміри таза (з визначеннями кожного з розмірів).
2.Крестцовий ромб (визначення), форма, вертикальний і поперечний розміри.
3.Індекс Соловйова (визначення, величина)
4.Висота стояння дна матки над лоном (сантиметровою стрічкою).
6.Дліна плода, прямий розмір голівки (тазомером). Передбачуваний вага плоду. Викласти методику зовнішнього акушерського дослідження і отримані при цьому дані, на підставі яких можна буде поставити діагноз:
7.Положение плода, позиції, виду і передлежання.
8 Серцебиття плоду 'ясність, ритмічність, частота, місце вислуховування.
9. Родова діяльність, періодичність, тривалість, сила і болючість переймів, потуг
10. Дані огляду зовнішніх статевих органів.
11 Піхвові дослідження 'піхву, шийка, зовнішній зів. плодовий міхур, передлежачої частина, висота стояння її, характеристика і розташування швів і джерелець, діагональна кон'югата, кісткові зміни в малому тазі, виділення.
В. Лабораторні дані і висновкиконсультантів. Аналізи, які підтверджують діагноз (дати і одиниці виміру), з висновками по кожному аналізу і дослідженню.
IV. Діагноз та його обгрунтування
У діагнозі відображаються: наявність і термін вагітності, стан плода, передлежання, позиція, вид. Період пологів. Ускладнення вагітності. Захворювання, які пов'язані з вагітністю Обгрунтування діагнозу проводиться за всіма пунктами його. Наявність вагітності довести сумнівними, ймовірними (в першій половині вагітності) або достовірними ознаками вагітності (у другій половині вагітності).
Термін вагітності визначати:
а) за анамнестичними даними (за датою останньої менструації, по овуляції, першого ворушіння плода):
б) за даними жіночої консультації (першій явці в жіночу консультацію, за датою видачі допологової відпустки),
в) за об'єктивними даними, включаючи формули Скульского і Жорданія Положення, передлежання, позиція і вид плода обгрунтовуються даними об'єктивного дослідження. /
V. Етіологія і патогенез
Викласти за наявності патології вагітності або пологів питання висвітлити:
а) по даній патології взагалі,
б) стосовно курує хворий зокрема.
При наявності декількох ускладнень вагітності та пологів тему етіології і патогенезу узгодити з викладачем.
План ведення вагітності
VII. План ведення пологів
VIII. Лист призначень (конкретно для даної вагітної, породіллі або породіллі)
IX. Щоденники (два дня курації) Дата ____________
АТ _____ мм рт. ст. Ps ___ в хвилину. набряки ______
Стан задовільний, середнього ступеня тяжкості, важкий. Матка в нормальному тонусі, в гіпертонусі, збудлива при пальпації, розслабляється, не розслабляється. Положення плода поздовжнє, поперечне, косе. Передлежання головне, тазове. Передлежачої частина рухома над входом в малий таз, притиснута до входу в малий таз_ Сердцабіеніе плода ясне, ритмічне ___________
При написанні щоденника важливо відобразити динаміку скарг, самопочуття, стояння, даних об'єктивних, лабораторних або інструментальних методів обстеження.
Наприклад: Як і раніше турбують болі в попереку, почастішання ворушіння плода. Набряки зменшилися, тонус матки зберігається підвищеним. Д тримається на цифрах 130/80 мм рт. ст. або самопочуття покращилося, елі внизу живота зменшилися, набряки зникли, АТ нормалізувався.
X. етапний епікриз
знаходиться в пологовому будинку протягом __________ днів, з
Надійшла з приводу _________________________
Ефект від лікування: __________________________
XI. Література, використана при написанні історії родов.Спісок обов'язкових лікарських препаратів для студентів IV курсу
1 .Средства для інгаляційного наркозу: азоту закис.
2.Наркотіческіе анальгетікі- промедол, фснтаніл.
4.Транквілізатори: нозепам (сип. Тазепам), еленіум, седуксен (син .:
діазепам, реланіум, сибазон). 5.Седатівние настоянка пустирника, валеріана. Б.М-холінолітики: атропін, платіфіллнн, метацин. азрофен. 7.Гаігліоблокатори: пентамін, імехін. 8.Средства, що пригнічують лактацію: бромокриптин, парлодел.
9.Антігістамінние: димедрол, тавегіл, фенкарол, супрастин
10.Местноанестезірующіе препарати: новокаїн, лідокаїн.
11.Спазмолітікі: папаверин, но-шпа, еуфілін, галідор.
12.Растітельние сечогінні і уроантисептики 'лист мучниці, трава
хвоща польового, лист брусниці. 13.Средства, що впливають на мускулатуру матки:
а) алкалоїди ріжків: метилергобревіну,
в) простагландини: F2a (ензапрост, динопрост), Е2 (динопростон, простенон).
14.Средства, розслаблюючі мускулатуру матки (токолитики? 1-адреноміметики): партусистен, гініпрал
15.Гормони кори надниркових залоз: дексаметазон, преднізолон.
16.Естрогени і естрогеноподібні препарати: синестрол, фолликулин,
17.Гестагени: прогестерон, туринал, дюфастон.
18.Вітаміни: А, Е, С, Р, РР, гендевит, фолієва кислота.
19.Антікоагулянти прямої дії: гепарин.
20.Плазмозамсщающіе розчини: реополіглюкін, альбумін.
21.Железосодержащіе: ферроплекс, сорбіфер-дурулес.
22.Реокорректори- курантнл, трентал, аспірин.
23.Метаболіческіе- рибоксин, кокарбоксилаза, ессенціале.
Ф.И О. ________________________ Вік _____
Знаходиться в ОПБ з ___ надійшла з приводу _____
(Наприклад: хронічної плацентарної недостатності і гестозу, на допологову госпіталізацію в зв'язку з рубцем на матці, для вирішення питання про термін і метод розродження і т. Д.)
(Вказати результати лабораторних методів дослідження (аналіз сечі, крові, мазків і інших), додаткових методів (УЗД, КТГ, ДПМ), огляди фахівців, що дозволяють обґрунтувати клінічний діагноз.
Показання до операції ________________________
Вирішено родоразрешена жінку шляхом операції кесаревого розтину в плановому (екстреному) порядку _________________________
Ризик інфекційних ускладнень (0-I-II-III-IV ступінь)
Протипоказань не виявлено ________________
Оглянута анестезіологом. Вид анестезії _______
(Наприклад: кесарів розтин в нижньому сегменті по Дерфлера)
Згода на операцію отримано ________________
Група крові _________ резус-фактор __________
На операцію замовлена: кров _________________
Лікуючий лікар _________
Перебувала в пологовому будинку в ОПБ з _________ по
Надійшла в зв'язку з (гестозом, гіпоксією плода) _
Загальний аналіз крові (від) ______________________
Загальний аналіз сечі (від), _____________________
Біохімія крові (від _) _______________________
Коагулограма (від) _________________________
Мазок (від _____) ____________________________
Тип кровообігу (від ________________________)
Пуповинної кровотік _______________________
Кровотік в маткової артерії справа ___________
КТГ (від __) ________________________________
УЗД (від _) ________. _______________________
Висновок окуліста (від ___________________) __
Висновок терапевта (від _______) _____________
Назва операцій та посібників: __________________
Ефект від лікування ____________________________
Результати обстеження, що показують ефект від лікування