багатоплідної називається вагітність, при якій одночасно розвивається два або більше число плодів, становить 1-2% від загальної кількості пологів, на багатоплідні пологи припадає 10-14% від всієї перинатальної смертності, що в 5-10 разів вище, ніж при одноплодовій вагітності.
Пологи через природні родові шляхи або шляхом кесарів розтин двома або більшою кількістю плодів з 22 повних тижнів.
Назва протоколу. ", Багатоплідна вагітність",
Код протоколу:
Код (и) МКБ-10:
030 Багатоплідна вагітність.
031 Ускладнення характерні для багатоплідної вагітності.
031.2 Триваюча вагітність після внутрішньоутробної загибелі одного або більше ніж одного плоду.
031.8 Інші ускладнення, характерні для багатоплідної вагітності
032.5 Багатоплідна вагітність з неправильним передлежанням одного або декількох плодів, які потребують надання медичної допомоги матері.
Про 84. Пологи багатоплідні
О84.0 Пологи багатоплідні, повністю мимовільні
О84.1 Пологи багатоплідні, повністю із застосуванням щипців та вакуум-екстрактора O84.2 Пологи багатоплідні, повністю шляхом кесаревого розтину.
О84.8 Інша розродження при багатоплідних пологах.
О84.9 Пологи багатоплідні, неуточнені
Скорочення, які використовуються в протоколі:
МБ - багатоплідна вагітність.
ФФТС - фето - фетальний трансфузійний синдром.
ФЛКСА - фетоскопічного лазерна коагуляція анастомозів.
ЕКО - екстракорпоральне запліднення
ХГЧ - хоріонічний гонадотропін людини
АФП - альфафетопротеин
КДК-кольорове доплерівське картування
Користувачі протоколу: лікарі акушери-гінекологи амбулаторно-поліклінічної ланки і родопомічних стаціонарів
Вказівка на відсутність конфлікту інтересів. Розробники протоколу не мають інтересів в фармакологічних препаратах та обладнанні, зазначених в протоколі.
За зиготности:
- Монозиготні, ідентичні, однояйцеві (1 / 3Частина всіх двійнят). Мають ідентичний генотип, тому одностатеві. Подібність гентический "композиції" пов'язано з раннім розподілом яйцеклітини, заплідненої одним сперматозоїдом, на дві клітинні маси, що містять ідентичну генетичну інформацію.
- Дизиготні, двуяйцевие, неідентичні (2/3 всіх двійнят). Утворюються при заплідненні двох яйцеклітин двома сперматозоїдами, внаслідок чого кожен ембріон отримує генетичний матеріал окремо як від матері, так і від батька.
За типом хориальной (плацентации) виділяють:
1. Діхоріальная - діамніотіческая (дві плаценти - 80%)
2. монохоріальний (одна плацента - 20%):
- монохоріальний, діамніотіческая,
- монохоріальний, моноамніотіческая.
МЕТОДИ, ПІДХОДИ І ПРОЦЕДУРИ ДІАГНОСТИКИ І ЛІКУВАННЯ
Перелік основних і додаткових діагностичних заходів: - Основні лабораторні дослідження при неускладненій багатоплідної вагітності згідно протоколу ведення фізіологічної вагітності
- Скринінгове (стандартне) УЗД в 10-14, 20-22, 30-32 тижні вагітності для виключення аномалій розвитку.
- Динамічна ультразвукова фетометрія (для прогнозування затримки внутрішньоутробного розвитку плода / плодів, ФФТС зі терміну гестації 24 тижні, кожні 3-4 тижні
- Допплерометрия кровотоку судин в системі мати-плацента-плід.
- КДК судин плаценти при монохоріальний типі плацентации (при наявності умов для коагуляції анастомозів при ФФТС з 20-22 тижнів).
- При наявності ЗВУР одного з плодів - щотижнева оцінка біофізичного профілю, індексу амніотичної рідини, щотижнева КТГ і допплерометрия МППК.
діагностичні критерії
За даними УЗД тип хориальной необхідно визначати до 14 тижнів вагітності.
Ознаки ФФТС за даними УЗД:
- Різниця кількості навколоплідних вод у плодів (багатоводдя / маловоддя)
- Різниця розмірів сечового міхура (малі розміри / відсутність у плода донора з маловоддям і великі розміри сечового міхура з многоводием у плода рецепиента)
- Водянка, асцит одного з плодів
- Різниця маси плодів (більш 20%). Небезпеку становить, якщо різниця в масі більше 25-30%
Скарги і анамнез:
- Анамнез ЕКО, стимуляції овуляції гонадотропінами, кломіфеном
- сімейний анамнез
- Скарги в залежності від перебігу вагітності та ускладнень
Фізикальне обстеження:
- Пальпація частин плодів (визначення великої кількості дрібних частин) - Аускультація в двох і більше місцях серцебиття плодів
- Надлишкова надбавка маси тіла,
Лабораторні дослідження: визначення рівня ХГЛ і АФП (перевищує більш ніж в 4 рази показники для даного терміну вагітності).
Інструментальні дослідження:
- Ультразвукове дослідження (не раніше 10 тижнів)
Точне визначення зиготности і хориальной визначає тактику ведення вагітності!
- Допплерометрия матково - плодово - плацентарного кровотоку
- КТГ плодів
Показання для консультації фахівців: немає.
Диференціальний діагноз. проводиться з многоводием, великим плодом.
Ускладнення багатоплідної вагітності
Для матері:
1) Анемія.
2) Гіпертензія, індукована вагітністю (14 - 20%). Виникає в 3 рази частіше, ніж при одноплодовій вагітності, протікає важче.
3) Кровотеча під час вагітності та в ранньому післяпологовому (20%) періоді.
4) Многоводие спостерігається в 5 - 8% при вагітності двійнятами, особливо при моноамніотіческая двійні.
5) Передчасний розрив плодових оболонок (25%), вдвічі перевищує частоту одноплодной вагітності.
6) Спонтанні аборти, частота вдвічі вище, ніж при одноплодовій вагітності. Більше 50% вагітностей, де в перший триместр за даними УЗД діагностовано багатоплідна вагітність, закінчувалися пологами одним плодом.
7) Нудота, блювота вагітних протікають важче.
8) Порушення толерантності до глюкози.
9) Холестаз вагітних.
Для плода:
1) Висока перинатальна смертність - 15%, що в 10 разів вище, ніж при одноплодовій вагітності. Збільшується прямо пропорційно кількості плодів, обумовлена високою частотою передчасних пологів (до 50%), і наступними ускладненнями у новонароджених:
- Малою масою тіла при народженні (55% маса менш 2500.0г.)
- Синдром дихальних розладів
- внутрішньочерепних крововиливом
- сепсисом
- некротичним ентероколітом
Частота і перинатальна смертність залежить від типу плацентації. При монозиготні двійні показники в 2 - 3 рази вище, ніж у дизиготних.
2) Вроджені вади розвитку - 2 - 10%.
3) Сполучені близнюки: частота 1: 900 вагітностей двійнею. Патологія пуповини і плаценти.
4) Передлежання плаценти.
5) Відшарування плаценти (частіше в II періоді пологів).
6) оболонкові прикріплення пуповини (1% при одноплодной, 7% при двійні).
7) Передлежання пуповини (1,1% при одноплодной, 8,7% при двійні).
8) Випадання петель пуповини під час пологів.
9) Фето-фетальний трансфузійний синдром (ФФТС) - до 15%,
10) Неправильне положення плода під час пологів (50%)
11) Затримка внутрішньоутробного розвитку плода - 70%.
12) Неврологічні розлади: дитячий параліч, мікроцефалія, енцефаломаляція.
13) Внутрішньоутробна загибель одного з плодів.
Цілі лікування: п рофілактіка акушерських, специфічних і перинатальних ускладнень при багатоплідній вагітності.
3. При антенатальної загибелі одного з плодів при глибоко недоношеній вагітності (до 34 тижнів), вагітність пролонгувати. При монохоріальний двійні при загибелі одного з плодів дуже часто розвивається гостра крововтрата другого плода, що неможливо запобігти навіть терміновим розродження шляхом операції кесарів розтин. Тому при малих термінах гестації вагітність також пролонгується до 34 тижнів.
4. При наявності резус-негативного фактора крові, при антенатальної загибелі одного з плодів показано введення анти-Д резусную імуноглобуліну.
Тактика ведення пологів:
I період пологів:
- при головному потиличному передлежанні, пологи самостійні, як при одноплодной вагітності з використанням партограми,
- постійне кардіомоніторное спостереження за станом плодів бажано спеціально призначеним апаратом КТГ.
II період пологів:
- перетискання пуповини після народження першого плода (дитини обсушити, надіти шапочку, викласти на груди матері),
- накладіть затискач на материнський кінець пуповини,
- після народження 1 плода зовнішнім акушерським оглядом і вагінальним дослідженням уточнення положення 2 плода,
- при поздовжньому положенні плода, його задовільному стані за даними КТГ продовжити консервативне ведення пологів протягом 30 хвилин,
- при поперечному положенні 2 плода, при відсутності протипоказань, зовнішній поворот плода. При вдалому повороті - продовжити консервативне ведення пологів,
- при невдалій спробі повороту - амніотомія з наступним проведенням зовнішньо - внутрішнього повороту плода на ніжку з подальшою екстракцією за тазовий кінець, при адекватному знеболюванні,
- якщо після народження першої дитини перейми неадекватні або відсутні протягом 30 хвилин - амніотомія з наступним в / в введенням окситоцину (див. схему введення окситоцину - протокол "Індукція пологів"),
- якщо частота серцебиття плода патологічна (менше 100 або більше 180 ударів в хвилину), завершіть пологи шляхом накладення вакуум-екстрактора або вилучення плоду за тазовий кінець,
- якщо вагінальні пологи неможливі (невдала спроба повороту плода, угрожаемое стан внутрішньоутробного плода) показано кесарів розтин.
III період пологів: активне ведення. Див. Протокол "Фізіологічні пологи".
Післяпологовий період: см. протокол "Фізіологічні пологи", фізіологічний післяпологовий період.
Немедикаментозне лікування:
- режим, дієта,
- спостереження,
- динамічна оцінка стану плодів.
Медикаментозне лікування:
- окситоцин в пологах і післяпологовому періодах,
- карбетоцин в післяпологовому періоді,
- дексаметазон за показаннями,
- ніфедипін (токоліз) за показаннями,
- 1% тетрациклінової або ерітроміціновая очна мазь - новонародженому після пологів.
Інші види лікування
Амніоредукція - терапевтичний амніоцентез при ФФТС (виражене багатоводдя у одного з плодів).
Ендоскопічна лазерна коагуляція анастомозирующих судин плаценти під ехографіческім контролем ( "соноендоскопіческая" техніка з 20-22 тижнів вагітності).
Профілактичні заходи: обмеження числа переносяться ембріонів в програмах ЕКЗ.
Подальше ведення: реабілітація в умовах жіночої консультації.
Індикатори ефективності лікування і безпеки методів діагностики і лікування, описаних в протоколі:
- неускладнений перебіг адаптаційного періоду у новонароджених (відсутність ознак РДС),
- частота післяпологових та післяопераційних ускладнень.
Показання для госпіталізації із зазначенням типу госпіталізації:
- екстрена
- планова
- Спеціалізована медична допомога, ВСМП.
При виникненні ускладнень - екстрена госпіталізація незалежно від терміну вагітності.
ДЖЕРЕЛА І ЛІТЕРАТУРА
Організаційні аспекти ВПРОВАДЖЕННЯ ПРОТОКОЛУ
рецензенти: Кудайбергенов Т.К. - Головний позаштатний акушер-гінеколог МОЗ РК, директор РГП "Національний центр акушерства, гінекології та перинатології".
Вказівка умов перегляду протоколу: перегляд протоколу проводиться не рідше, ніж 1 раз в 5 років, або при надходженні нових даних, пов'язаних із застосуванням даного протоколу.