МЕДИКАМЕНТОЗНІ МЕТОДИ ПЕРЕРИВАННЯ ВАГІТНОСТІ НА РАННІХ СТРОКІВ
Медикаментозні методи переривання вагітності засновані на застосуванні препаратів різних груп, що впливають на функцію жовтого тіла і скоротливу активність матки, що призводить до припинення вагітності.
Медикаментозне переривання вагітності вважають ефективним у разі, коли відбувається повне вигнання з матки продуктів зачаття без застосування хірургічного втручання. Медикаментозний аборт виконують після підтвердження вагітності та встановлення її терміну. В Україні дозволено використовувати медикаментозний аборт до 6 тижнів вагітності. З огляду на, що успіх медикаментозного переривання вагітності багато в чому залежить від терміну вагітності, останній краще підтверджувати за допомогою трансвагінального УЗД.
При медикаментозному перериванні вагітності лікарський нагляд за пацієнткою має бути більш інтенсивним, ніж при хірургічних методах аборту. Після обстеження і підписання письмової інформованої згоди на проведення маніпуляції жінка приймає в присутності лікаря препарат. У деяких випадках необхідно спостерігати за нею протягом 3-6 ч. У випадках, коли вибирають комбінований метод, жінка відвідує лікаря при кожному прийомі лікарського засобу. Через 4 тижні показано обстеження жінки для підтвердження успішного переривання вагітності.
У разі, коли медикаментозний аборт виявляється неефективним, закінчується неповним абортом, прогресуючої беременнностью або ускладнюється кровотечею, виконують хірургічне переривання вагітності. У деяких випадках вакуумаспірацію виконують щодо інших медичних причин (нестримне блювання, інтенсивний біль).
ПРЕПАРАТИ, ЩО ЗАСТОСОВУЮТЬСЯ ДЛЯ МЕДИКАМЕНТОЗНОГО АБОРТУ
Інгібітори синтезу прогестерону
Інгібітор синтезу прогестерону (епостан, в Укаїни не зареєстрований) - інгібітор яєчникової і плацентарної 3bгідроксістероід дегідрогенази, що пригнічує синтез прогестерону з його попередника прегненолона.
Зниження концентрації прогестерону в крові супроводжується вигнанням плодового яйця. Використання епостана має історичне значення. Управління з контролю продуктів харчування і медикаментів США не рекомендує використовувати епостан для медикаментозного переривання вагітності.
Синтетичні аналоги простагландинів
Застосування ПГ пов'язано з досить високим ризиком розвитку побічних ефектів. Найчастіше турбують біль, запаморочення, нудота, блювота, діарея, висип. У призначенні наркотичних анальгетиків потребували 53% жінок, які отримали гемепрост в дозі 5 мг і 16% пацієнток - в дозі 3 мг. З цієї причини, якщо жінці гемепрост призначений в дозі більше 3 мг, показана її госпіталізація.
Монотерапію ПГ проводити можна, проте в зв'язку з високою частотою розвитку побічних ефектів їх краще застосовувати в поєднанні з міфепристоном або метотрексатом для зниження дози останніх. Крім того, ПГ іноді призначають разом з тамоксифеном (по 20 мг протягом 4 діб). Ефективність лікування в цих випадках дорівнює 92%.
Антіпрогестіни (антагоністи прогестерону) - група сполук з вираженим антіпрогестагенним дією, при призначенні яких можна перервати вагітність практично на будь-якому терміні. Мифепристон - синтетичний стероїд. Механізм його дії полягає в специфічному блокуванні рецепторів прогестерону, що супроводжується відшаруванням плодового яйця, поступовим посиленням скорочень матки і перериванням вагітності.
Спорідненість до прогестеронові рецепторів у міфепрістона в 5 разів більше, ніж у прогестерону. На відміну від прогестерону, чий димер зв'язується з промотернимі областями багатьох генів, викликаючи зміни в структурі епітеліальних клітин і синтез білків вагітності, мифепристон блокує транскрипцію відповідних генів, що призводить до некрозу і відторгнення плодового яйця. При дії міфепристону бувають блоковані не тільки рецептори прогестерону, але і в значній мірі зменшується концентрація даного гормону в крові. Не виключено, що зменшення вмісту прогестерону в крові під впливом міфепрістона обумовлено лютеолітіческім дією останнього, а також здатністю міфепрістона знижувати концентрацію ХГЧ в крові.
Під впливом міфепрістона відбуваються також зміни в децидуальної оболонці (гіпоплазія, некроз), які сприяють її відпадання. Препарат здатний збільшувати чутливість міометрія до ендогенних і екзогенних ПГ. Мифепристон і ПГ діють на вагітну матку як синергистов.
· Монотерапія міфепристоном в даний час не використовується.
· Призначення міфепрістона в поєднанні з ПГ - найбільш поширений і вивчений метод медикаментозного переривання вагітності, рекомендований ВООЗ.
Після прийому ПГ жінка повинна перебувати під наглядом лікаря протягом 2 ч. Через 10-14 діб після застосування міфепристону показаний повторний огляд. Ефективність методу складає приблизно 94-98%.
Повне вигнання плодового яйця до призначення ПГ відзначають вкрай рідко (в 1-6% випадків).
- До найбільш важким побічним ефектам методу відносять маткова кровотеча, однак необхідність в переливанні крові виникає рідко (у 0,1% пацієнток, які отримували препарати). Обсяг крововтрати варіює від 84 до 101 мл і достовірно зростає зі збільшенням терміну гестації.
До побічних ефектів міфепрістона відносять болю, що турбують практично всіх жінок і знеболювання буває необхідно в 9-73% випадків, нездужання, слабкість, нудота, блювота. Тератогенність міфепрістона не визначена в дослідженнях на щурах, мишах, мавпах. У разі невдачі медикаментозного аборту вагітність слід перервати хірургічним методом за високого ризику вад розвитку плоду в результаті застосування ПГ.
Механізм дії цитостатиків полягає в придушенні ділення клітин трофобласта, що призводить до відторгнення плодового яйця. Метотрексат - антагоніст фолієвої кислоти, яка бере участь в синтезі дезоксирибонуклеїнової кислоти (ДНК). До метотрексату чутливі активно діляться клітини, в тому числі пухлинні, клітини кісткового мозку, трофобласта.
Монотерапія метотрексатом менш ефективна в порівнянні з комбінованим лікуванням. Зазвичай вигнання плодового яйця відбувається через 3 тижні і більше після призначення препарату.
Одночасне застосування метотрексату і ПГ - дуже ефективний метод переривання вагітності.
· Зазвичай метотрексат призначають в дозі 50 мг / м2 поверхні тіла внутрішньом'язово. Можна приймати препарат всередину в дозі 25-50 мг. Через 3-7 діб після введення метотрексату застосовують мізопростол по 800 мкг вагінально. Ефективність методу при перериванні вагітності терміном до 8 тижнів становить 84-97%. Ефект може бути швидким (завершений аборт відбувається до використання мізопростолу або протягом 24 годин після призначення цього препарату) і відстроченим (завершенний аборт реєструють через 24 год і більше після введення мізопростолу). Середня тривалість кров'яних виділень становить 10-17 діб.
Метотрексат має виражену цитотоксичну вплив на трофобласт, що призводить до високої частоти каліцтв плоду при застосуванні даного лікарського засобу. В основному відзначають ураження кінцівок (вкорочення кінцівок, відсутність пальців). При неефективності медикаментозного аборту необхідно хірургічне переривання вагітності.
Протипоказання для медикаментозного аборту
Протипоказання для медикаментозного аборту наведені нижче.
· Алергічна реакція на лікарський засіб.
· Термін вагітності більше дозволеного для даного методу.
· Підозра на ектопічну вагітність.
· Хронічна недостатність надниркових залоз.
· Тривала терапія глюкокортикоїдами.
· Геморагії і лікування антикоагулянтами.· Ниркова недостатність.
Не слід застосовувати мифепристон і ПГ у жінок, які страждають надниркової недостатністю, важкою БА і ХОЗЛ, ускладненим діабетом.
Не можна призначати фолієву кислоту і її похідні під час лікування метотрексатом.
Прийнятність та доступність медикаментозного аборту
При опитуванні жінок, у яких медикаментозний аборт за допомогою метотрексату і мізопростолу був ефективним, 84% пацієнток відповіли, що вони віддадуть перевагу даний метод хірургічного переривання вагітності, якщо виникне така необхідність. Аналогічно відповіли 91% жінок після застосування міфепристону та мізопростолу.
Психологічно жінки легше переносять медикаментозний аборт, ніж хірургічне втручання під наркозом. Однак у медикаментозного переривання вагітності існують недоліки: воно болюче, супроводжується побічними ефектами, тривалий, дороге, при ньому необхідні повторні відвідування лікаря, а в міру збільшення терміну вагітності ефективність медикаментозного аборту знижується.
В даний час медикаментозне переривання вагітності прийнятно для більшості країн світу. Однак для більшості фахівців воно не буває рутинним, і його проводять не у всіх лікувальних установах.
висновок
При медикаментозному перериванні вагітності в порівнянні з хірургічним абортом відзначають більш тривалий кровотеча, інтенсивний і тривалий больовий синдром і інші побічні ефекти.
Віддалені наслідки даних методів вивчені недостатньо. При правильному виконанні вакуумаспірацію в I триместрі вагітності ефективна в 98-99% випадків, а невдачі виникають при ранніх термінах вагітності. Однак медикаментозний аборт практично не пов'язаний з травматичними ураженнями матки і шийки.
Ймовірно, на самих ранніх термінах вагітність безпечніше переривати за допомогою лікарських засобів. Зі збільшенням терміну вагітності ефективність медикаментозних методів знижується, тому необхідно проводити вакуум-аспірацію.
Для виявлення залишків продуктів зачаття після переривання вагітності необхідно ширше використовувати УЗД, особливо у родили жінок.
Для профілактики травматичних ускладнень рекомендовано здійснювати підготовку шийки матки до операції (переважно з використанням ПГ).
При всіх видах аборту слід ретельно стежити за мікрофлорою піхви, а при необхідності проводити попередню санацію статевих шляхів.
Необхідно приділяти увагу не родили (особливо первобеременних), ретельно вибирати і виконувати у них методику аборту.
При реабілітаційної терапії, спрямованої на відновлення репродуктивної функції, призначають комбіновані оральні контрацептиви, вітамін E, проводять корекцію мікробіоценозу піхви і кишечника, фізіотерапевтичні процедури.