Про методичні вказівки ", Вагітність і пологи при тазовому передлежанні плода",
Районним акушерам-гінекологам,
головним лікарям пологових будинків,
завідувачем пологовими відділеннями
Заступник міністра охорони здоров'я
Республіки Татарстан С.В.Губайдулліна
Вагітність і пологи при тазовому передлежанні плода
Методичні вказівки присвячені питанням тактики ведення вагітності та пологів при тазовому передлежанні плода. Вагітних з тазовим передлежанням плода відносять до групи ", високого ризику" ,, пологи - до патологічних.
У роботі представлені частота і етіологія тазових передлежання плода, класифікація, методи діагностики, тактика ведення в умовах жіночої консультації, визначено показання та протипоказання для проведення гімнастичних вправ і зовнішнього повороту для виправлення тазового передлежання на головне, необхідні методи дослідження для вибору методу розродження з використанням прогностичної шкали бальної оцінки. Описано особливості перебігу та ведення пологів. Особливу увагу приділено місцю кесаревого розтину при даній патології: розроблено показання до кесаревого розтину під час вагітності та пологів.
Методичні вказівки підготовлені в рамках реалізації цільової програми ", Безпечне материнство" ,. Призначені для лікарів акушерів-гінекологів, перинатології, неонатологів, організаторів охорони здоров'я.
Основні установи-розробники: Науковий центр акушерства, гінекології та перинатології РАМН (директор - академік РАМН, професор В.І.Кулаков), український державний медичний університет (ректор - академік РАМН, професор В.Н.Яригін).
укладачі:
академік РАМН, професор В.І.Кулаков, академік РАМН, професор Г.М.Савельева,
професора: Е.А.Чернуха, П.А.Кліменко, М.А.Курцер, Л.Г.Січінава, Р.І.Шаліна, О.Б.Паніна, д.м.н. Т.К.Пучко.
Частота тазового передлежання плода при доношеною вагітності становить 3-5%. Розрізняють чисто сідничне (65%), змішане сідничне (22%) і ножне (13%) передлежання. Тазові передлежання мають мультифакторна природу, в освіті їх грають роль материнські (аномалії розвитку матки, пухлини матки, рубець на матці, вузький таз, зниження або підвищення тонусу матки і ін.), Плодові (вроджені аномалії розвитку плода, недоношеність, нейромускуляторние розлади, багатоплідність , неправильне членорасположеніе плода і т.д.) і плацентарні фактори (передлежання плаценти, локалізація її в області дна або трубних кутів, багато-або маловоддя, короткість пуповини). Тазове передлежання, як правило, формується до 32-34 тижнях вагітності.
У матерів при пологах у тазовому передлежанні відзначається висока частота несвоєчасного вилиття навколоплідних вод (40-60%), аномалій пологової діяльності (25-30%), гіпоксії плода та новонародженого (35-40%), зростає число оперативних втручань (кесарів розтин, екстракція плода).
У роботі представлені питання, що стосуються тактики ведення вагітних з тазовим передлежанням плода, зовнішнього профілактичного повороту плода на голівку під час вагітності, вибору оптимального способу розродження з урахуванням показань до кесаревого розтину під час вагітності та пологів, що є визначальним в зниженні перинатальної захворюваності і смертності.
Опис методу. Формула методу
Оптимізація ведення вагітності та пологів при тазовому передлежанні плода, що відрізняється тим, що з метою зниження перинатальної захворюваності і смертності виробляють спробу повороту плода на голівку під час вагітності, а перед пологами визначають ступінь ризику для матері і плоду, і при величині її нижче критичної позначки виробляють кесарів розтин.
Показання і протипоказання до використання методу
Застосування розроблених заходів можливе у всіх випадках у пацієнток з тазові преддежаніем плода.
Абсолютних протипоказань до використання даного методу немає.
Матеріально-технічне забезпечення
Застосовувана апаратура і інструменти
Використовувані лікарські засоби
Технологія використання методу
Діагностика тазового передлежання плода
Діагноз тазового передлежання плода зазвичай встановлюють при зовнішньому акушерському обстеженні і не викликає ускладнень крім випадків, коли є ожиріння, виражене напруження м'язів передньої черевної стінки і підвищений тонус матки, багатоплідність, аненцефалія та ін. З додаткових методів дослідження найбільш інформативним є УЗД, яке дозволяє точно діагностувати передлежання, позицію плоду, різновид тазового передлежання, а також розміри плода, наявність аномалій розвитку, локалізацію плаценти, кількість навколоплідних вод, виключити або підтвердити обвиття пуповини.
При УЗД можливо також встановити ступінь розгинання голівки плоду. Кут розгинання головки визначають між нижньою щелепою і шийним відділом хребта або між потиличної кісткою і хребтом. При цьому розрізняють 4 варіанти положення голівки плоду при тазовому передлежанні:
- головка зігнута, кут більше 110 градусів,
- головка слабо розігнути, кут від 100 до 110 градусів - 1-я ступінь розгинання,
- головка помірно розігнути, кут від 90 до 100 градусів - 2-я ступінь розгинання,
- надмірне розгинання голівки, кут менше 90 градусів - 3-й ступінь розгинання.
Розгинання головки 2-й і 3-й ступеня частіше спостерігається при чисто сідничному передлежанні.
При тазовому передлежанні плода доцільно проведення рентгенопельвіометріі. Бажано використовувати для цієї мети цифрову рентгенографічну установку. Променеве навантаження при цьому мінімальна і в 20-30 разів менше в порівнянні з плівковою рентгенографією. При рентгенопельвіометріі визначають форму і справжні розміри малого таза.
Остаточно діагноз тазового передлежання встановлюється під час пологів при достатньому розкритті маточного зіва (не менше 4-5 см), відсутності плодового міхура і при притиснутому тазовому кінці. Позицію і вигляд характеризує розташування меж'ягодічной складки і крижів плода.
ведення вагітності
Тазове передлежання до 32 тижнів вагітності вимагає тільки вичікувально спостереження, так як в ці терміни нерідко відбувається спонтанний поворот плода на голівку. У більш пізні терміни вагітності рекомендуються заходи, метою яких є виправлення тазового передлежання плода на головне.
Велика увага при цьому приділяється комплексу гімнастичних вправ, спрямованих на посилення тонусу м'язів передньої черевної стінки. Найпростіший комплекс вправ полягає в наступному: вагітна, лежачи на кушетці, поперемінно повертається на правий і лівий бік і лежить на кожному з них по 10 хв. Процедуру повторюють 3-4 рази. Заняття проводяться 3 рази в день. Поворот плода на голівку може відбутися протягом першого тижня.
Відносно зовнішнього профілактичного повороту плода на голівку при тазовому передлежанні єдина одностайними, хоча ефективність його досить висока - близько 70%.
В даний час зовнішній поворот на голівку пропонується проводити після 36-37 тижнів вагітності при достатній кількості навколоплідних вод під контролем УЗД. Обов'язковою при цьому є призначення, В-миметиков для зниження тонусу матки. Крім того, слід здійснювати моніторний контроль за серцевою діяльністю плода до повороту і протягом години після його виконання. Техніка зовнішнього повороту не відрізняється від запропонованого Б.А.Архангельскім.
Протипоказаннями для проведення зовнішнього профілактичного повороту є загроза переривання вагітності, вузький таз, вік первісток більше 30 років, безпліддя або невиношування вагітності в анамнезі, аномалії розвитку геніталій, рубець на матці, передлежання плаценти, великий плід, обвиття пуповини, багатоплідність, мало- або багатоводдя .
Таблиця. Шкала прогнозу пологів при тазовому передлежанні доношеної плоду
більш 12,0
більш 13,0
більш 13,0
більш 10,5
більш 11,0
більш 11,0
Максимальна кількість балів - 24. Якщо сума балів 16 і більше, то можливі дбайливі пологи через природні родові шляхи.
Дану шкалу, але з меншою прогностичної цінністю, можна використовувати і при відсутності можливості проведення рентгено-або магнітно-резонансної пельвіометріі, грунтуючись на клінічній оцінці таза.
Пологи через природні родові шляхи
медикаментозні посібники
При необхідності родовозбуждения у пацієнток з тазові передлежанням плода з метою підготовки шийки матки до пологів ефективно використання простагландинів інтрацервікально або вагінально (Препіділ-гель, динопростон-гель), а також ламінарії, які вводять інтрацервікально в кількості, необхідній для заповнення цервікального каналу шийки матки. Не виключається повторне використання вищевказаних коштів з інтервалом 12-24 години.
При тазовому передлежанні плода, навіть чисто сідничному, не слід починати родовозбуждение з амниотомии.
У II періоді пологів з метою профілактики вторинної слабкості пологової діяльності показано введення окситоцину внутрішньовенно крапельно. До кінця II періоду пологів для попередження спазму шийки матки на тлі триваючого введення утеротоніческіх засобів слід ввести один з спазмолітичних препаратів (папаверину гідрохлорид 2,0% - 2,0 мл, но-шпа 2-4 мл, атропіну сульфат 0,1% - 1,0 і ін.). Рекомендується проведення епідуральної або пудендальной анестезії.