ФІЗІОЛОГІЯ післяпологовий період
Після народження посліду починається післяпологовий період (пуерперію), який триває 6 тижнів і характеризується зворотним розвитком (інволюцією) всіх органів і систем, які зазнали зміни в зв'язку з вагітністю та пологами.
Найбільш виражені інволюційні зміни відбуваються в статевих органах, особливо в матці. Темп інволюційних змін максимально виражений в перші 8-12 діб. Функція молочних залоз у післяпологовому періоді досягає розквіту в зв'язку з лактацією.
Зазвичай після першої вагітності і пологів залишаються деякі зміни, що дозволяють встановити факт колишньої вагітності і пологів (стан промежини та піхви, зміни форми шийки матки і зовнішнього зіву, «рубці» вагітності на шкірі).
КЛАСИФІКАЦІЯ
Перші 2-4 години після пологів позначають як ранній післяпологовий період. Після закінчення цього часу починається пізній післяпологовий період.
Хронологічний поділ на періоди досить умовно. Воно пов'язане з тим, що ускладнення, викликані порушенням скорочувальної функції матки після пологів і супроводжуються кровотечею, зазвичай розвиваються в перші години.
У ряді англомовних видань післяпологовий період умовно ділять на: · негайний післяпологовий період, що триває протягом 24 годин після пологів. У ці терміни найбільш часто виникають ускладнення, пов'язані з анестезіологічним посібником під час пологів або безпосередньо з самими пологами, · ранній післяпологовий період, що триває протягом 7 днів після пологів, · пізній післяпологовий період, що триває 6 тижнів і завершується в основному повної інволюцією всіх органів і систем породіллі.
АНАТОМІЧНІ І ФІЗІОЛОГІЧНІ ЗМІНИ В організму породіллі
У післяпологовому періоді відбуваються зміни в статевих органах (матці, піхву, яєчниках, маткових трубах), на тазовому дні і в молочних залозах, а також у всіх системах організму (травної, кровообігу, сечовиділення, ендокринної і т.д.).
Статеві органи. Найбільш значні інволюційні зміни відбуваються в статевих органах. Після народження посліду матка значно зменшується в розмірах за різкого скорочення її мускулатури. Тіло матки має майже кулясту форму, зберігає велику рухливість за рахунок зниження тонусу розтягнутого зв'язкового апарату. Шийка матки має вигляд тонкостінного мішка з широко зяючим зовнішнім зевом з надірваними краями і звисає в піхву. Шийного каналу вільно пропускає в порожнину матки кисть руки. Відразу після пологів розмір матки відповідає 20 тижнів вагітності. Дно її пальпується на 1-2 поперечних пальця нижче пупка. Через кілька годин відновлюється тонус м'язів тазового дна і піхви зміщує матку догори. До кінця першої доби дно матки пальпується вже на рівні пупка. На 2-3 добу пуерперію тіло матки зазвичай знаходиться в стані перегину наперед (anteversioflexio). На положення матки в малому тазу впливає і стан сусідніх органів (сечового міхура, кишечника).
ВДМ, пальпована через передню черевну стінку, часто не відображає реальних розмірів цього органу. Після народження посліду внутрішня поверхня матки являє собою велику ранову поверхню з найбільш вираженими деструктивними змінами в області плацентарної площадки. Просвіти маткових судин різко звужуються при скороченні мускулатури матки. У них утворюються тромби, що сприяє зупинці кровотечі після пологів. Цитоплазма частини м'язових клітин піддається жировому переродженню, а потім жирової дистрофії. Зворотний розвиток відбувається також в міжм'язової сполучної тканини. У перші дні інволюція матки відбувається швидкими темпами.
Темпи інволюції матки залежать від багатьох факторів. Найбільший вплив на контрактільность матки надають паритет, ступінь розтягування під час вагітності (маса плоду, багатоводдя, багатоплідність), грудне вигодовування з перших годин.
Реальні розміри матки і швидкість її інволюції можна визначити при УЗД.
В процес інволюції матки залучені м'язові клітини, міжм'язова сполучна тканина і судини міометрія.
Загоєння внутрішньої поверхні матки починається з розпаду і відторгнення обривків губчастого шару децидуальної оболонки, згустків крові, тромбів. Протягом перших 3-4 днів порожнину матки залишається стерильною.
Цьому сприяє фагоцитоз і позаклітинний протеоліз. Розпадаються частинки децидуальної оболонки, згустки крові і інші отторгающиеся тканинні елементи утворюють лохії.
Лохии (грец. Lochia - післяпологові отчіщенние) - післяпологові виділення (кров, слиз, продукти розпаду м'язових клітин і децидуальної тканина). Протягом 6 тижнів виділяється близько 500-1500 мл лохій, pH їх нейтральний або лужної. У перші 2-3 дні лохии кров'яні, в їх складі переважають еритроцити (lochia rubra). На 3-4 добу лохії приймають кровяністосерозний вид. У їх складі переважають лейкоцити (lochia serosa). Через тиждень після пологів в матковій виділеннях з'являються слиз, децидуальної клітини і клітини плоского епітелію, а еритроцити майже зникають (lochia alba). При фізіологічному перебігу післяпологового періоду лохії мають своєрідний прілий запах, їх виділення зазвичай припиняється через 5-6 тижнів.
Епітелізація внутрішньої поверхні матки відбувається паралельно з відторгненням децидуальної оболонки і закінчується до 10 дня післяпологового періоду (крім плацентарної площадки). Повністю ендометрій відновлюється через 6 тижнів після пологів. Звичайний тонус зв'язкового апарату матки відновлюється до кінця 3 тижні.
Інволюція шийки матки відбувається повільніше. Раніше інших відділів скорочується і формується внутрішній зів.
Це пов'язано зі скороченням циркулярних м'язових волокон. Через 3 доби внутрішній зів пропускає один палець.
Формування шийного каналу закінчується до 10 дня. До цього часу повністю закривається внутрішній зів.
Зовнішній зів змикається до кінця 3 тижні і приймає щілинну форму. Епітелізація вагінальної порції шийки матки триває протягом 6 тижнів після пологів. Розриви шийки матки - нерідке ускладнення пологів, на їх місці можуть утворитися рубці, які можуть викликати деформацію шийки.
Протягом трьох тижнів після пологів стінки піхви залишаються набряклими, просвіт його розширено. Приблизно через 3 тижні м'язові стінки піхви набувають колишній тонус. У жінок, що годують изза дефіциту естрогенів слизова оболонка піхви стоншується, знижується секреція залоз, що веде до сухості слизової оболонки.
Перші дні після пологів м'язи промежини скорочуються мляво, в подальшому скорочення їх протікає інтенсивніше. До 10-12 дня тонус промежини відновлюється, але часто не повністю. Травми промежини під час пологів сприяють розвитку пролапсу геніталій. Інволюція м'язів передньої черевної стінки триває в середньому 4-6 тижні.
В яєчниках в післяпологовому періоді закінчується регрес жовтого тіла і починається дозрівання фолікулів.
Внаслідок виділення великої кількості пролактину у жінок, що годують менструація відсутня протягом декількох місяців або всього часу годування грудьми. У не годують жінок менструація відновлюється через 6-8 тижнів після пологів. Перша менструація після пологів, як правило, відбувається на тлі ановуляторних циклу: фолікул росте, зріє, але овуляція не відбувається і жовте тіло не утворюється.
В ендометрії відбуваються процеси проліферації. Надалі овуляторні цикли відновлюються. Терміни появи першої овуляції різні, але вони безпосередньо залежать від грудного вигодовування. Приблизно у 10-15% не годують жінок овуляція відбувається через 6 тижнів після пологів, ще у 30% - через 12 тижнів. Найраніший термін овуляції, описаний в літературі, настав через 33 дні після пологів. Якщо жінка годує грудьми і у неї немає менструації, овуляція до 10 тижнів буває рідко. Приблизно у 20% жінок овуляція відбувається через 6 місяців після пологів. Терміни появи овуляції залежать від кількості годувань в день і введення прикорму (формула придушення).
Функція молочних залоз після пологів досягає найвищого розвитку. Під час вагітності під дією естрогенів формуються молочні протоки, під впливом прогестерону відбувається проліферація залозистої тканини.
Під впливом пролактину відбувається посилений приплив крові до молочних залоз. Секреція молока відбувається в результаті складних рефлекторних і гормональних впливів і регулюється нервовою системою і лактогенним (пролактин) гормоном аденогіпофіза. Стимулююча дія надають гормони щитовидної залози і надниркових залоз. Потужний рефлекс реалізується при акті смоктання.
Перше прикладання новонародженого до грудей матері запускає механізм лактації. Суть лактації визначається двома основними процесами: секрецією молока в залозі під впливом пролактину і випорожненням залози під впливом окситоцину.
Не існує медикаментозних засобів, що стимулюють лактацію, так як секреція пролактину залежить від спорожнення молочної залози. Чи не синтезовані аналоги пролактину. Тому єдиний спосіб запуску і збереження лактації - смоктання.
Виробляється при цьому окситоцин підсилює скорочення гладкої мускулатури міометрія, знижуючи крововтрату, прискорюючи відділення плаценти і народження посліду, а також забезпечує оптимальні темпи інволюції матки. Дитина отримує перші краплі молозива, які містять концентрат імуноглобулінів, в тому числі АТ до загальних для нього з матір'ю інфекційних агентів. Лактофлора з зони ареоли потрапляє в основний локус формування біоценозу організму - кишечник дитини, забезпечуючи фізіологічну контамінацію мікрофлори.
У першу добу післяпологового періоду молочні залози секретують молозиво (colostrum). Попереднє харчування дитини молозивом має велике значення, тому що готує його шлунково-кишкового тракту до засвоєння «зрілого» молока. Серцево-судинна система. Незважаючи на крововтрату, яка при пологах не повинна перевищувати 0,5% від маси тіла (300-400 мл), після пологів зростає ударний об'єм серця. Хвилинний обсяг серця відразу ж після пологів зростає приблизно на 80%. Це пов'язано із завершенням роботи плацентарного кровотоку, повернення позасудинний рідини в кровотік і збільшенням венозного повернення. ЧСС зменшується, серцевий викид незначно підвищується, а через два тижні після пологів повертається до норми. Гемодинаміка в післяпологовому періоді залежить від віку жінки, способу розродження, знеболювання пологів, крововтрати, активності породіллі.Нормалізація ОЦК відбувається через 3 тижні після пологів. Зміни в гемодинаміці однакові у годуючих і не годують жінок.
Вже під час пологів спостерігають зниження концентрації фібриногену, триваюче в післяпологовому періоді.
Мінімальне значення спостерігають в першу добу післяпологового періоду. На 3-5 день концентрація фібриногену досягає дородових значень, а через 7-10 днів - її значень до вагітності. Фібринолітична активність плазми відразу після пологів збільшується, істотно підвищується синтез фібрину. У пологах і в ранньому післяпологовому періоді спостерігається підвищення кількості лейкоцитів. У перші години після пологів кількість лейкоцитів може досягати 25 000 мл, в лейкоцитарній формулі переважають гранулоцити. Механізм підвищення кількості лейкоцитів до кінця не вивчений. Можливо, це пов'язано з родовим стресом. Рівень заліза сироватки крові знижується перед пологами і досягає нормальної концентрації через 2 тижні після пологів. Кількість еритроцитів на 15-20% більше, ніж до вагітності.
Сечовивідна система. Сечовий міхур під час пологів відчуває здавлення головкою плода, тому в перші години після пологів слизова оболонка сечового міхура набрякла. Перерозтягнення і неповне випорожнення сечового міхура під час пологів супроводжуються зниженням його тонусу і, як наслідок, затримкою сечі в першу добу післяпологового періоду. Післяпологова гіпотонія сечового міхура може бути обумовлена і провідникової анестезією (епідуральна анестезія). Частота патологічних станів сечового міхура зростає в міру збільшення маси плода і залежить від тривалості пологів. У більшості породіль протягом 6 тижнів після пологів є розширення сечоводів і ниркових мисок, що служить фактором ризику розвитку інфекції сечовивідних шляхів. Нирковий кровообіг і реабсорбція в канальцях повертаються до вихідного рівня через 6 тижнів після пологів.
Травна система. У найближчі тижні після пологів зазвичай відновлюється знижена моторика шлунково-кишковому тракті.
Повертається до початкового рівня синтез білків у печінці і показники їх рівня в крові.
Дихальна система. Життєва ємність легенів швидко змінюється в порівнянні з вагітністю. Остаточний обсяг збільшується, а життєва ємність і обсяг вдиху зменшуються. Також зменшується споживання кисню. Нормалізація споживання кисню залежить від ступеня анемізації, психологічних факторів, лактації.
Обмін речовин, баланс рідини і електролітів. У післяпологовому періоді, на відміну від вагітності, при дотриманні дієти відзначають зниження вмісту в крові всіх видів жирних кислот. Концентрація холестеролу і тригліцеридів досягає вихідного рівня через 6-7 тижнів. Лактація не впливає на жировий обмін.
На 2-3 день післяпологового періоду концентрація глюкози знижується (в порівнянні з показниками під час вагітності та пологів), отже, знижується потреба в інсуліні у хворих на ЦД. Щоб не допустити помилок підбір адекватної дози інсуліну, в залежності від рівня глюкози крові, можна здійснити не раніше 7 днів після пологів.