Багатоплідна вагітність становить значний медичний ризик як для матері, так і для плодів, і для щасливого кінця вимагає спеціального ведення таких жінок.
Коли говорять про многоплодии, зазвичай мається на увазі двуплодних вагітність, але іноді має місце трьох- і більш плодова вагітність. Двуплодних вагітність може бути дизиготна (двуяйцевие) або монозиготних (однояйцевих).
Близнюки можуть формуватися одним з двох механізмів: діленням однієї заплідненої яйцеклітини на дві частини (однояйцеві монозиготних близнюки) або заплідненням двох яйцеклітин (двуяйцевие близнюки).
Діагностика багатоплідної вагітності
Багатоплідна вагітність може бути запідозрений, якщо розміри матки значно перевершують розміри, характерні для даного терміну вагітності. Окружність живота швидко збільшується і вже після 30-го тижня досягає 100-110 см і більше. Важливе значення має прослуховування серцебиття одночасно в двох різних місцях. При пальпації живота можна виявити, що розмір матки більше, ніж можна було б очікувати, виходячи з терміну вагітності, рухи плоду відчуваються жінкою і пальпуються по всій матці. Характерно невідповідність між великим обсягом живота і невеликою голівкою плода. Іноді можна легко пальпувати дві голівки плоду (дві великі балотується частини). У сучасному акушерстві діагноз багато-плодової вагітності встановлюється за допомогою ультрас-носкопіі. Диференціальну діагностику проводять з неправильно встановленим терміном вагітності, міому матки або іншими пухлинами, многоводием, а на ранніх стадіях вагітності - з міхурово занесенням.
При збільшенні кількості плодів очікувана тривалість вагітності зменшується. У порівнянні з одноплодной вагітністю, найчастіше закінчується пологами на 40-му тижні, при двуплодних вагітності пологи наступають в середньому на 37 тижні, трехплодной - на 33, четерихплодной в середньому на 29 тижні Таким чином з кожним додатковим плодом тривалість вагітності зменшується приблизно на 4 тижні.
Висока частота і спонтанних абортів. Передчасні пологи відбуваються приблизно в 1/3 всіх випадків багатоплідної вагітності, а 16% всіх випадків незрілості новонароджених припадає на близнюків. Маса близнюків зазвичай менша за середню для свого терміну розвитку при одноплодной вагітності. Часто зустрічається неправильне передлежання, в кожному третьому випадку - сідничне.
Майже всі ускладнення вагітності, в першу чергу піелоне-Фріт вагітних і пізній гестоз, проявляються частіше. Через біль-шою площі плаценти часто зустрічається передлежання її. Протягом всієї вагітності потреба в поживних речовинах, залізо, кальції і вітамінах вище, тому часто зустрічається залізодефіцитна і мегалобластна анемія.
Наявність двох плодів пред'являє до матері великі вимоги, ніж єдиний плід. Сумарна маса тіла обох плодів зазвичай більше, ніж одного плоду на тому ж терміні вагітності. Починаючи вже з 10-12 тижня вагітності матка збільшується в більшому ступені, ніж при єдиному плоді. Це швидке збільшення на перших місяцях часто супроводжується сильною нудотою. В останній третині вагітності занадто велика матка, підгортаючи діафрагму, зменшує життєву ємність легенів і ускладнює діяльність серця. Шлунок також піджимається маткою, тому жінка повинна їсти частіше і ма-Льонька порціями, до того ж її може нудити. Сечовий міхур перерозтягується, і це виражається частими позивами до сечовипускання. В тій чи іншій мірі здавлюється нижня порожниста вена, тому нерідко виникають набряки черевної стінки і нижніх кінцівок, варикозне розширення вен ніг і вульви, а також геморой. Через те, що матка дуже велика, скелет вагітної відчуває підвищені навантаження, що призводить до болів в спині. Загальний приріст маси тіла перевищує звичайні 8-11 кг при одно-плодової вагітності.
При монохоріальний плацентации перинатальна смертність майже в 2 рази вище, ніж при біхоріальною, і залежить від часу освіти двійні. Якщо поділ відбувається протягом 3 днів після запліднення, кожен плід буде оточений амніоном і хорионом, а оболонки позначаються як діамніотіческіе-діхоріоніческіе. Якщо поділ відбувається з 4 по 8 дні після оп-лодотворенія, хоріон вже почав розвиватися, а амніон немає. Тому кожен плід буде оточений власним амніоном, але один хоріон буде оточувати обидва плода. Така двійня позначається як діамніотіческая-монохоріоніческая. Розподіл, що сталося з 9 по 12 день, відбувається після розвитку обох оболонок - амніону і хоріону, тому вони будуть загальними для обох плодів. Така двійня позначається як моноамніотіческая-монохоріоніческая. Розподіл, що відбувається в більш пізні терміни, є неповним, в результаті утворюються зчеплені двійні, які можуть бути з'єднані будь-яким з безлічі способів, але частіше в області грудної клітини та / або живота - зчеплені (сіамські) близнюки. Таке рідкісне стан спостерігається в одному випадку з 70 000 пологів.
У процесі подальшого розвитку плодів можуть утворюватися судинні анастомози між плодами, що в свою чергу, може привести до стану, відомому як синдром фето-фетальної трансфузії (twin to twin transfusion syndrome). Це найбільш серйозне ускладнення при багатоплідній вагітності, і зустрічається в 10-15% при монохоріальний двійні. Перинатальна смертність при цьому зростає до 15-17%. Розвиток даного синдрому обумовлено наявністю судинних анастомозів, що призводять до шунтування крові від одного плоду до іншого. В результаті один плід стає донором, інший - реципієнтом. Плід-донор починає відставати в розвитку, у нього спостерігається анемія, маловоддя і інші розлади. У плода-реципієнта, навпаки, розвиваються многоводие, гіпертензія, поліцитемія, застійна серцева недостатність і кардіомегалія, неімунний водянка. Багатоводдя одного з плодів в подальшому створює загрозу передчасних пологів. Інші судинні аномалії включають відсутність ниркової артерії, що в 30% випадків може бути пов'язано з іншими вродженими вадами, особливо агенезией нирок. Єдина пупкова артерія спостерігається приблизно у 3-4% двійнят, в порівнянні з 0,5-1,0% у одиночних плодів.
Багатоплідні пологи загрожують низкою серйозних ускладнень. Пе-рінатальная смертність дітей при двійні приблизно в 3-4 рази вище, ніж при одноплодовій вагітності. Найбільш частою причиною смертності є передчасні пологи, які спостерігаються у 25%, за ними слідують внутрішньоутробне уповільнення зростання, багатоводдя (приблизно в 10% багатоплідних вагітностей, переважно монохоріоніческіх), вроджені аномалії і патологія плаценти і пуповини.
Нерідко (в 25-30% випадків) спостерігається передчасне і раннє відходження навколоплідних вод, що веде до розвитку аномалій пологової діяльності, інфікування плода, гіпоксії його.
Перерозтягнення мускулатури матки можуть бути причиною виникнення слабкості родових сил, а в післяпологовому періоді порушенням інволюції матки, розвитком інфікування родових шляхів, масивної кровотечі.
Після народження першого плода внаслідок швидкого спорожнення матки можуть виникати такі ускладнення, як передчасне відшарування нормально розташованої плаценти як першого, так і другого плода, виникнення неправильного (поперечного) положення другого плода. Рідкісним, але надзвичайно важким ускладненням є зчеплення (колізія) головок плоду, яке буває при тазовому передлежанні першого плода і головному - другого. У цьому випадку після народження тулуба плода при одночасному вступ в порожнину малого таза обох головок може статися зчеплення їх підборіддями. Пологи стають неможливі. При появі небезпеки передчасних пологів жінку поміщають в акушерський стаціонар, призначаючи постільний режим, як найефективніший метод їх запобігання.
Ведення вагітності та пологів
Як тільки діагностується багатоплідна вагітність, намічається план подальших дородових заходів, спрямованих на вирішення проблем, які можуть виникнути у матері і плоду. У цих жінок часто зустрічається анемія, і збалансована дієта, багата залізом, фолієвою кислотою та іншими мікродобавками, дуже важлива. Часті ускладнення під час пологів дають підставу вважати пологи при багатоплідній вагітності прикордонними між патологічними і фізіологічними. Ведення пологів при багатоплідді вимагає великої уваги і мистецтва з боку лікаря. Серцеву діяльність кожного плоду під час пологів моніторіруют окремо. Підходи до ведення пологів при двійні різні, в залежності від терміну вагітності, передлежання близнят і досвіду приймає пологи лікаря.
Період вигнання представляють природному перебігу, коригуючи ускладнення, якщо вони виникають. Після народження плода ретельно перев'язують не тільки плодовий, але і материнський кінець пуповини, так як в цей момент ще неможливо встановити, одно- або двуяйцевие двійня має місце, а при однояйцевих другий плід може загинути від кровотечі з пуповини через наявність загальної плаценти.
Якщо вагінальні пологи першого близнюка закінчені, а другий також знаходиться в головному передлежанні, пологи другого плода зазвичай проходять гладко. Після народження плода в родової діяльності настає пауза, яка триває від 15 хвилин до години. В цей час матка адаптується до нового розміру. Інтервал між народженням двох плодів зазвичай становить 20-30 хвилин. Проводиться обов'язкове моніторування стану другого плода. Якщо протягом 30 хв не відбувається народження другого плода, розкривають його плодовий міхур і повільно, під контролем руки акушера, випускають навколоплідні вода, після чого відбувається народження другого плода.
При неправильному положенні другого плода проводять внутрішній поворот його на ніжку з наступним витяганням, використовуючи хорошу рухливість плода в матці. Раніше справедливо вважалося, що зробити поворот 2-го плоду на ніжку з наступним його вилученням труднощів не становить. Однак у зв'язку з тим, що подібна операція в даний час здійснюється вкрай рідко і досвід лікарів не великий, небезпека для плода примножується. Тому в сучасному акушерстві, з огляду на високу травматичність операції внутрішнього повороту плода на ніжку, якщо пологи 2-го плоду не можуть закінчитися мимовільно (поперечне положення, що виникло після злиття навколоплідних вод, випадання петель пуповини та ін.), Кесарів розтин роблять навіть після народження першого плода.
Багатоплідна вагітність є фактором ризику кровотечі в послідовно і ранньому післяпологовому періодах в зв'язку з перерастяжением матки і наявністю двох плацентарних майданчиків, тому під час пологів обов'язково проведення заходів з профілактики кровотечі. У післяпологовому періоді цих породіль слід відносити до групи високого ризику інфікування, призначати скорочують матку препарати, ретельно стежити за характером лохій і станом породіллі. Близнюки, в свою чергу, потребують ретельного догляду та спостереженні.
Якщо в минулому основним принципом ведення пологів при многоплодии було розродження через природні родові шляхи, то в даний час, з огляду на важливість збереження життя та здоров'я кожної дитини, частіше вдаються до операції кесаревого розтину, особливо якщо передлежачої близнюк знаходиться не в головному передлежанні.
Показаннями до кесаревого розтину при многоплодии є:
поперечне положення або ножне передлежання одного з плодів,
наявність трьох і більше плодів при необхідності розродження в терміни гестації менше 32-33 тижнів,
загроза життю плоду - "донору" при його життєздатності по масі і терміну гестації,
поєднання многоплодия з іншими акушерськими ускладненнями, які є показанням до оперативного розродження,
тазове передлежання першого плода і головне - другого, так як в цій ситуації у другому періоді пологів може статися таке ускладнення, як колізія головок близнюків. Пацієнтки з трьома і більше плодами повинні родоразрешающім в стаціонарі, де є всі умови для реанімації та інтенсивної терапії новонароджених.
Вагітність при двійні можна вважати доношеною в 36-37 тижнів, так як до цього часу плоди стають досить зрілими. При трійні плоди цілком життєздатні до 34 тижнів вагітності, коли можна проводити розродження. Пролонгування вагітності до 39-40 тижнів нерідко призводить до перерозтягнення матки і до таких серйозних ускладнень, як відшарування нормально розташованої плаценти, а після пологів до гіпо- та атонічні кровотечі.